Первоначально эта статья была опубликована в информационном бюллетене NAM “Обновление о лечении ВИЧ”, который издавался с 1992 по 2013 год. Этой статье более 11 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Гас Кэрнс сообщает о некоторых недавних разочарованиях в исследованиях по профилактике ВИЧ.
Неудача исследования VOICE trial1, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований методов профилактики ВИЧ на основе лекарственных препаратов, ставит вопросы о том, как превратить вагинальные бактерициды и пероральную предконтактную профилактику (PrEP) в методы, которые люди могут использовать в реальной жизни.
Окончательные результаты по эффективности VOICE (вагинальных и оральных вмешательств для борьбы с эпидемией) были представлены на 20-й конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) в марте.
В исследовании приняли участие 5029 женщин из трех мест в Южной Африке, двух в Зимбабве и одной в Уганде; более половины участников были из Дурбана, Южная Африка. Женщины были рандомизированы для использования одного из трех методов профилактики или двух плацебо (фиктивных методов).:
- Ежедневная таблетка Трувады (тенофовир плюс эмтрицитабин) в качестве подготовки;
- Ежедневная таблетка только тенофовира в качестве подготовки;
- Ежедневная таблетка плацебо, похожая на таблетку Трувады;
- Гель, содержащий тенофовир, аналогичный тому, который использовался в исследовании CAPRISA 004, для использования в качестве вагинального бактерицидного средства;
- Инертный гель в качестве плацебо-бактерицидного средства.
Исследования по приему тенофовира внутрь, вагинального геля и плацебо с тенофовиром были прекращены из-за бесполезности в сентябре и ноябре 2011 года соответственно. (“Бесполезность” означает, что комиссия по мониторингу данных и безопасности исследования осознала, что продолжение этих этапов исследования не приведет к положительному результату.) Однако испытания препарата Трувада ДКП и таблеток плацебо были продолжены.
Но КРОЙ слышал, что Трувада также не доказала свою эффективность в профилактике ВИЧ в ходе исследования, и, следовательно, все три метода оказались не лучше плацебо.
Снижения числа случаев ВИЧ-инфекции не наблюдалось
Это была группа относительно молодых (средний возраст 25 лет) и в основном незамужних (79% незамужних) женщин. Удержание было хорошим, только 9% выбыли из исследования.
Количество случаев использования презервативов при последнем вагинальном сексе, о которых сообщали сами участники, было очень высоким – 85%, но к этому следует относиться с некоторой долей скептицизма, учитывая крайнюю степень несоответствия (см. ниже) между самоотчетом и фактическим соблюдением изучаемых методов. За предыдущие три месяца у двадцати двух процентов из них было более одного партнера-мужчины. Довольно высокая доля женщин (17%) сообщила об анальном сексе за последние три месяца.
В ходе исследования 334 женщины дали положительный результат на ВИЧ, но оказалось, что 22 из них приняли участие в исследовании, хотя на самом деле были инфицированы ВИЧ незадолго до этого. Это означает, что в ходе исследования заразились 6,2% участников, годовой показатель заболеваемости (уровень инфицирования в год) составил 5,7%, при этом географические различия в зависимости от места проведения варьировались от 0,8 до 9,9%.
У женщин, принимавших микробицид тенофовир-гель, было на 15% меньше случаев инфицирования по сравнению с плацебо, но это не было статистически значимым (что означает, что результат мог быть случайным). В группах, принимавших препарат для приема внутрь, на самом деле было зарегистрировано больше случаев инфицирования у женщин, принимавших препарат для приема внутрь, по сравнению с плацебо. У женщин, принимавших Труваду, вероятность заражения ВИЧ была на 4% выше, а у женщин, принимавших только тенофовир, – на 49% выше, чем у женщин, принимавших плацебо; в последнем случае это было почти статистически значимым (95% доверительный интервал 0,97-2,29, р = 0,07).
Приверженность к лечению – значительно ниже, чем сообщалось ранее
Приверженность оценивалась как путем подсчета возвращенных баночек с таблетками и гелевых аппликаторов, так и с помощью компьютерного опросника. Согласно этим двум различным методам, женщины принимали таблетки PrEP или использовали бактерицидные средства в среднем девять раз из десяти.
Однако у рандомизированной группы участниц (около 15%), а также у всех женщин, заразившихся ВИЧ, также был проанализирован уровень препарата в крови, а в случае микробицида – во влагалищных выделениях. Это показало совершенно иную картину, которая начинает знакомиться с исследованиями PrEP и микробицидов: только у 28-29% женщин, принимавших тенофовир или Трувада ПрЕП, был измеримый уровень препарата в крови, и только у 25% женщин, принимавших микробицид тенофовир.
Анализы позволяют определить, принимался ли препарат в течение последних двух дней в качестве препарата для приема внутрь, а в случае с бактерицидным гелем – в течение последних трех дней, поэтому некоторые из них, возможно, использовали препарат или бактерицидное средство некоторое время после предыдущего пробного посещения, но от 50 до 58% женщин, в зависимости от того, какой из них использовался. в отделении, где они находились, ни при одном пробном посещении в их крови не было обнаружено наркотика.
Женщины, состоящие в браке, в возрасте старше 25 лет или имеющие основного партнера в возрасте старше 28 лет, с большей вероятностью обнаруживали уровень употребления наркотиков.
Вероятность заражения ВИЧ у замужних женщин также значительно ниже, чем у незамужних: ежегодная заболеваемость среди замужних женщин в Южной Африке составила 0,9% по сравнению с 7,5% среди незамужних женщин. Вероятность заражения ВИЧ у женщин старше 25 лет в два раза ниже, чем у женщин моложе 25 лет.
Было и другое несоответствие между приверженностью к лечению и результатом: для участия в исследовании требовалось использовать противозачаточные средства. Семьдесят один процент женщин использовали инъекционные контрацептивы, а 23% – оральные противозачаточные таблетки (остальные использовали другие методы, включая презервативы). По крайней мере, так они говорили, и все же ежегодный показатель беременности составлял 7,8%. Это говорит о том, что значительная часть женщин, особенно тех, кто использует неинъекционные методы, не пользовались контрацепцией.
Также не было случаев, когда женщины начинали с высокой приверженности, но не могли ее поддерживать. Только у 38% женщин, получавших препарат для приема внутрь, и у 34% женщин, получавших бактерицидный гель, при первом измерении обнаруживался препарат, и после этого приверженность только ухудшалась.
Почему они присоединились к судебному процессу?
Эти результаты, по-видимому, подтверждают результаты исследования FEM-PrEP и недавнего пилотного исследования PrEP на молодых мужчинах-геях: молодым людям, по-видимому, особенно трудно придерживаться этих биомедицинских методов профилактики, что, по мнению исследователей, предполагает “использование продуктов длительного действия, требующих минимальных ежедневных затрат”. приверженность может быть более подходящей для этой группы населения”. Исследователи также призвали к проведению дополнительных социальных исследований, чтобы определить, какие группы населения могут извлечь выгоду.
Но результаты исследования ГОЛОСА поднимают еще более сложные вопросы. Тысячи женщин взяли на себя труд записаться на крупномасштабное клиническое исследование и часто ездили на однодневные визиты в клинику каждые три месяца, но большинство из них никогда не принимали ни одной таблетки или не использовали дозу бактерицидного средства – и, возможно, никогда не собирались этого делать.
Тем не менее, было обеспечено отличное удержание участников. Как прокомментировал один из участников аудитории, преимущества участия в таком испытании, как VOICE, в условиях нехватки ресурсов могут быть настолько велики, что участникам будет очень сложно сообщить о своем неприсоединении, поскольку они могут опасаться, что их исключат из процесса.
Эти льготы включают финансовые стимулы: участники клинических испытаний в Южной Африке имеют право на получение 150 рандов за посещение. Учитывая, что среднестатистический чернокожий южноафриканец зарабатывает 5050 рандов (360 фунтов стерлингов) в месяц, это вполне приемлемая сумма.
Среди слушателей была социолог доктор Джуди Ауэрбах, которая прокомментировала это в своем блоге: “Многие люди, живущие в условиях действительно ограниченных ресурсов, могли бы вполне разумно сказать: “Ну, я мог бы получить деньги за участие в этом испытании, и я получил бы массу преимуществ для здоровья – контроль за своим здоровьем и хорошее самочувствие, хорошая консультация, доступ к презервативам – так что это выгодная сделка. Я не собираюсь принимать противозачаточные таблетки, но я не собираюсь этого говорить”.
Она добавляет: “В этих клинических испытаниях исследователи стараются исключить весь “шум”: вам нужны похожие женщины в похожих обстоятельствах, чтобы вы могли оценить эффект продукта. Но социологи говорят, что различия в женщинах и их окружении – их сообществе, их жизни, их выборе, их психологии, их культуре, их возрасте, всем том, что вы пытаетесь контролировать, – это именно то, что действительно важно в этих испытаниях, потому что они влияют на то, как люди думают и (что они говорят) о приеме продукта”.
Рекомендации
- Марраццо Дж. и др. Доконтактная профилактика ВИЧ у женщин: ежедневный прием тенофовира внутрь, тенофовир/эмтрицитабин внутрь или вагинальный гель с тенофовиром в исследовании VOICE (MTN 003). 20-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Атланта, тезисы 26 фунтов стерлингов, 2013.
