LightField Studios/Shutterstock.com
Два исследования подтверждают, что побочные эффекты со стороны почек при приеме PrEP редки. Одно из исследований, проведенное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), также показывает, что людям в возрасте до 30 лет, принимающим PrEP, может потребоваться менее частое обследование почек. Отдельная группа исследователей утверждает, что людям, испытывающим побочные эффекты со стороны почек, может быть полезно перейти с ежедневного приема таблеток на дозировку, основанную на отдельных случаях, вместо того чтобы полностью прекращать прием лекарств.
В обоих исследованиях особое внимание уделялось препарату на основе тенофовира дизопроксила фумарата (TDF), который влияет на функцию почек у небольшого числа людей, особенно у лиц старше 50 лет и у тех, у кого исходные показатели функции почек уже ниже нормы. Хотя снижение функции почек незначительно и обратимо после прекращения приема препарата, опасения по этому поводу могут стать препятствием для его приема. Еще одним препятствием является необходимость частых посещений клиники для контроля функции почек; в настоящее время во многих рекомендациях рекомендуется измерять уровень креатинина в крови каждые шесть месяцев.
Геи и бисексуалы могут использовать дозировку, основанную на событиях (также известную как подготовка по требованию), вместо ежедневных таблеток. Дозирование, основанное на конкретных событиях, требует заблаговременного планирования, поскольку оно предполагает прием двойной дозы (двух таблеток) за 2-24 часа до полового акта, однократной дозы (одной таблетки) через 24 часа и еще одной однократной дозы через 24 часа после этого. Дозирование, основанное на отдельных случаях, не рекомендуется людям, подверженным риску заражения ВИЧ при вагинальном сексе, поскольку недостаточно данных о том, как этот подход влияет на уровень лекарств в тканях влагалища.
В ходе исследования, проведенного под руководством ВОЗ, исследователи провели два отдельных мета-анализа, чтобы выявить группы людей, которым может потребоваться менее частый мониторинг функции почек. В первом мета-анализе использовались обобщенные данные одиннадцати рандомизированных клинических исследований для оценки относительного риска развития у пациентов, получающих PrEP, побочных эффектов со стороны почек 1-й степени и выше (уровень креатинина в крови в 1,1-1,3 раза превышает типичные значения) и 2-й степени и выше (уровень креатинина в крови в 1,3-1,8 раза выше). типичные значения).
В этом анализе приняли участие 13 523 участника исследования из 13 стран с различными полами и сексуальной ориентацией, хотя процентное соотношение в каждой группе не сообщалось. Анализ показал, что у людей, принимавших PrEP, риск развития почечных осложнений 1-й степени или выше был примерно в 1,5 раза выше (272 из 6764 человек, принимавших PrEP, по сравнению со 183 из 6769 человек в контрольной группе). Коэффициент вероятности того, что у людей, получавших PrEP, развились почечные осложнения 2-й степени или выше, составил 1,75, но он не был статистически значимым (13 из 6764 человек, принимавших PrEP, по сравнению с шестью из 6782 человек в контрольной группе).
Во втором метаанализе использовались данные об отдельных участниках из 19 программ и исследований PrEP (большинство из которых ранее не публиковали свои данные), которые были получены в ответ на запрос ВОЗ о предоставлении данных. Исследователи определили клинически значимое снижение функции почек, связанное с приемом PrEP, как предполагаемый уровень клиренса креатинина, который снизился до уровня ниже 60 мл/мин, что считается ненормальным (более 90 мл/мин – это норма, а между 60 и 90 мл/мин – умеренная функция почек).
В ходе этого анализа были проанализированы данные 18 676 человек из 15 стран, в том числе около 40% из стран с высоким уровнем дохода и около 60% из стран с низким и средним уровнем дохода. Участниками были в основном мужчины (76%), но 22% участниц были цисгендерными женщинами и 2% – трансгендерными женщинами. Около половины (48%) пациентов были моложе 30 лет, и у большинства (78%) функция почек была нормальной — только у 0,4% из них во время предварительного скрининга были выявлены отклонения от нормы уровня клиренса креатинина.
В подробный анализ были включены пользователи PrEP, которые прошли хотя бы одно клиническое наблюдение (14 368 человек), и у 349 (2,4%) из них наблюдалось клинически значимое снижение функции почек. Из 263 человек, у которых были проведены повторные измерения, у 217 (83%) показатели вернулись к умеренным или нормальным значениям без прекращения приема препарата. У людей старше 50 лет риск клинически значимого снижения был в шесть раз выше. Люди, у которых функции почек до начала приема PrEP были в пределах средней тяжести, имели в восемь раз более высокий риск клинически значимого снижения по сравнению с теми, у кого функция почек была нормальной.
Этот анализ показал несколько более высокий риск снижения функции почек у женщин-цисгендеров, принимавших PrEP, по сравнению с мужчинами-цисгендерами, но результат не был статистически значимым, возможно, из-за того, что слишком мало проектов проводилось с участием женщин. Аналогичным образом, в исследование было включено слишком мало трансгендерных и небинарных людей, чтобы можно было сделать какие-либо выводы об этих группах населения.
В лондонском исследовании приняли участие 13 980 человек, которые в течение двух лет получали PrEP от медсестер в одном медицинском учреждении (Дин-стрит, 56). В исследовании приняли участие 220 человек (1,6%), которым потребовались дополнительные консультации с врачами из-за проблем со здоровьем, возникших у них во время приема препарата ПрЕП. Большинство из 220 человек были мужчинами (98%) и белыми (75%). У большинства пациентов этой группы (52%) наблюдалось снижение функции почек, измеряемое одним из нескольких способов, включая высокий уровень креатинина и аномальную скорость клубочковой фильтрации.
“Оба исследования подтвердили предыдущие результаты о том, что нарушения со стороны почек были редкими, не прогрессировали и исчезали после прекращения приема PrEP”.
Снижение функции почек требовало более частого наблюдения, и, если оно сохранялось, лечение проводилось двумя способами. Около половины людей с умеренным снижением функции почек сократили потребление белка, в том числе за счет изменения рациона питания и отказа от белковых добавок (часто используемых бодибилдерами). Другие пациенты с более выраженным снижением функции почек были переведены с ежедневной дозы препарата PrEP на дозировку, зависящую от конкретного случая, или на четыре таблетки в неделю по вторникам, четвергам, субботам и воскресеньям (так называемые 2Ts 2Ss). Однако некоторым пациентам пришлось прекратить прием PrEP после того, как они попробовали эти методы с более низкими дозами.
Исследователи ВОЗ рекомендуют снизить риск частого контроля состояния почек у молодых людей. В результате ВОЗ обновила свои рекомендации, указав, что скрининг на уровень креатинина может быть необязательным для людей, принимающих PrEP, в возрасте до 30 лет и не имеющих других сопутствующих заболеваний. Для лиц старше 30 лет или с сопутствующими заболеваниями ВОЗ рекомендует проводить скрининг один раз в течение трех месяцев после начала подготовки. Скрининг каждые шесть-двенадцать месяцев рекомендуется проводить только людям с сопутствующими заболеваниями, лицам старше 50 лет, независимо от наличия сопутствующих заболеваний, и всем, у кого ранее клиренс креатинина составлял менее 90 мл/мин.
Оба исследования подтвердили предыдущие результаты о том, что нарушения со стороны почек были редкими, не прогрессировали и исчезали после прекращения приема PrEP. Более того, второй анализ показал, что у подавляющего большинства людей показатели функции почек нормализовались без необходимости прекращения приема PrEP.
Прекращение приема PrEP в связи с продолжающимися побочными эффектами, связанными с почками, может быть не единственным вариантом. При наличии возможности, как PrEP на основе тенофовира алафенамида, так и каботегравир для инъекций имеют меньше побочных эффектов, связанных с почками. Лондонские исследователи говорят, что переход людей к подходу, основанному на событиях, может быть эффективным способом удержать людей на ДКП, основанном на TDF, и при этом свести к минимуму неблагоприятные последствия для почек. Кроме того, по их словам, этот подход можно использовать, если при приеме ДКП возникают другие виды побочных эффектов.
Рекомендации
Шефер Р. и др. Функция почек у лиц, принимающих тенофовир дизопроксилфумарат для пероральной предконтактной профилактики: систематический обзор и мета-анализ опубликованной литературы и межстрановой мета-анализ данных отдельных участников. Журнал The Lancet о ВИЧ, опубликованный в Интернете, а не в печати, 7 марта 2022 года (открытый доступ).
DOI: 10.1016/S2352-3018(22)00004-2
Заголовок V и др. Сложная подготовка к экзамену: факторы, требующие проверки пользователей программы PrEP под руководством консультанта. “Инфекции, передающиеся половым путем”, опубликовано в Интернете, а не в печати, 15 февраля 2022 г. (открытый доступ).
DOI: 10.1136/sextrans-2021-055277
