Этой статье более 9 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Интервью после исследования и компьютерные анкеты, проведенные с бывшими участниками испытания доконтактной профилактики (PrEP), которые сообщили о нулевой эффективности, показывают, что участники скрывали свою низкую приверженность к принимаемым таблеткам, потому что, несмотря на заверения исследователей, они боялись, что их попросят выйти из исследования.
Опросы показали, что некоторые участники прилагали все усилия, чтобы скрыть свою низкую приверженность лечению, подчеркивая, что, хотя у них и были сомнения в ценности предлагаемого вмешательства, они высоко ценили медицинскую помощь, которую предлагало исследование.
Исследователи отмечают, что “Надлежащий уровень вспомогательной медицинской помощи, который должен предоставляться в ходе клинических испытаний по биомедицинской профилактике ВИЧ, давно является предметом этических дискуссий в этой области. Люди могут продолжать участвовать в клинических испытаниях в качестве средства получения дополнительной медицинской помощи до тех пор, пока эти потребности не будут удовлетворены в достаточной степени”.
Фон
Исследование FEM-PrEP представляло собой рандомизированное плацебо-контролируемое исследование тенофовира/эмтрицитабина (Truvada) в качестве препарата PrEP, проведенное с участием 2120 женщин в Южной Африке, Кении и Танзании. Лечение было прекращено в начале апреля 2011 года, когда промежуточный анализ показал, что оно не может дать положительного результата; не было выявлено разницы в уровне инфицирования ВИЧ между препаратами Трувада и плацебо.
Участники исследования неизменно отмечали высокую приверженность к лечению (95% сказали, что они “всегда или обычно” принимали ежедневную дозу таблеток), а количество таблеток, принимаемых ежедневно, указывало на приверженность 88%. Но мониторинг уровня приема лекарств показал совершенно иную картину. Когда впервые были представлены результаты FEM-PrEP, они уже указывали на то, что менее 40% женщин принимали противозачаточные таблетки в течение последних двух дней, а окончательные цифры показали, что только у 12% участниц уровень тенофовира постоянно повышался, что свидетельствует о ежедневной приверженности. Двадцать три процента принимали Труваду редко или вообще не принимали, в то время как остальные принимали ее непоследовательно и довольно эпизодически.
Исследования, проведенные после испытания, показали, что женщины не принимали противозачаточные таблетки в основном потому, что думали, что они вызовут побочные эффекты, что они будут неэффективны (особенно если учесть, что это может быть плацебо) или даже что они могут увеличить риск заражения ВИЧ. Один анализ (Corneli, 2014) показал, что индивидуальные сомнения подкреплялись негативным отношением других участниц судебного процесса, партнеров женщин, а также более широким пренебрежением к судебному процессу в обществе. Свою роль сыграла и стигматизация в связи с ВИЧ: некоторые женщины боялись, что их увидят с таблетками и подумают, что у них ВИЧ.
С другой стороны, в другом исследовании (Wong) было установлено, что женщины высоко ценили участие в исследовании по причинам, которые не имели ничего общего с подготовкой к нему. Наиболее распространенными причинами для присоединения к исследованию и участия в нем были ежемесячный тест на ВИЧ (32% участников назвали это важной причиной для участия в исследовании), поддержка, которую они получили в ходе исследования, чтобы избежать отрицательных результатов (25%), и наблюдение, предлагаемое в связи с другими проблемами со здоровьем (22%). Были получены доказательства того, что некоторые участники считали, что простое участие в испытании защитит их от ВИЧ.
В этом исследовании сообщалось о приверженности к лечению
Однако эти более ранние качественные исследования не показали, почему так много участников считали необходимым скрывать от исследователей отсутствие приверженности к лечению. Таким образом, исследователи провели 88 качественных личных интервью с участниками, которые принимали Труваду, и 224 компьютерных самоинтервью с участниками, которые принимали либо Труваду, либо плацебо.
В ходе компьютеризированных интервью 31% участников признали, что они преувеличивали свою приверженность к лечению во время испытания – все еще не так много, как на самом деле, но гораздо больше, чем сообщало о низкой приверженности в то время.
Наиболее распространенной причиной, по которой участники сообщали о чрезмерной приверженности, было опасение, что их исключат из исследования. И это несмотря на неоднократные заверения исследователей в том, что они не будут наказаны за отказ от приема таблеток. Исследователи предполагают, что на некоторых участников могло повлиять стандартное положение в форме согласия о том, что участники могут быть исключены за нарушение протокола, хотя в данном случае никто из них не был исключен.
Второй наиболее часто упоминаемой причиной было просто то, что им было проще сказать “Да, я принимаю свои таблетки”, а третьей по важности было то, что они думали, что сотрудники испытательного центра будут разочарованы в них.
Между участниками из Южной Африки и Кении, у которых были проведены интервью для этого исследования, были различия. Участники в Кении значительно реже признавали, что в целом завышают свою приверженность к лечению (20% против 43%). Для тех, кто это делал, наиболее часто упоминаемой причиной этого было желание избежать напоминаний о необходимости принимать таблетки или рекомендаций о необходимости их приема, а не боязнь прекращения лечения. Для них также было важно не разочаровать персонал.
Исследователи отмечают, что общее нежелание признавать чрезмерную информативность даже в конфиденциальном компьютерном интервью, боязнь неодобрения, которое оно выявило, и разница между ответами кенийцев и южноафриканцев – все это может отражать культурное отношение к власти и избегание конфронтации в той же мере, в какой они отражают конкретные упомянутые проблемы.
Что участники сделали со своими таблетками?
Это также отражено в ответах, которые они дали, когда их спросили, что они сделали с таблетками, которые они не принимали. Восемьдесят три процента участников сказали, что они вернули таблетки в клинику, хотя на самом деле только 12% из них вернули их обратно. Исследователи отмечают, что участники, возможно, подумали, что в вопросе спрашивалось, вернули ли они какие–то из своих таблеток, и, как мы увидим ниже, многие предприняли шаги, чтобы вернуть тщательно подсчитанное количество.
Тридцать пять процентов участников (опять же, в кенийской группе их было меньше) признались, что выбрасывали свои таблетки. В основном они выбрасывали их в унитаз; еще меньше людей выбрасывали их в мусорное ведро или в кусты по дороге из клиники. Отчасти это объясняется тем, что участникам сказали, что таблетки могут быть токсичными, и они не хотели, чтобы дети приняли их за сладости. К моменту проведения этих опросов участники уже знали, принимали ли они Труваду или плацебо, и многие из тех, кто принимал Труваду, говорили, что они выбрасывали таблетки, а не те, кто принимал плацебо, – возможно, чтобы убедить исследователей в том, что они избавились от них ответственно.
Очень немногие участники сообщили, что давали таблетки кому–то еще – только 4%, примерно поровну между друзьями/партнерами, инфицированными ВИЧ, и людьми с другими заболеваниями, от которых, по их мнению, таблетки могли бы помочь. Только два человека сказали, что они их продавали. На самом деле, многие из них были настроены крайне критически по отношению к тем, кто мог бы это сделать: один участник сказал: “Как вы можете продавать кому-то таблетку, если не знаете, работает ли она?” Несколько большая часть пациентов запасалась таблетками на случай, если исследование даст положительный результат, или на случай, если они станут ВИЧ-инфицированными. Одним из соображений здесь было опасение будущих затрат на лечение ВИЧ. Один из участников сказал::
“Большинство выбрасывало их в уборную. Но некоторые хранили их у себя дома, думая, что через несколько лет лекарства им помогут. Так что они не будут покупать эти лекарства, они просто будут их принимать”.
В ходе 88 полуструктурированных интервью (SSIS) больше женщин (63%) были готовы рассказать о том, что они делали с помощью своих таблеток. Кроме того, чтобы преодолеть давние опасения по поводу неодобрения интервьюера, участников также спросили, что, по их мнению, делали другие участники исследования, и 84% ответили именно так. Четверть участников SSIs признались, что хранили таблетки; однако о раздаче их другим по-прежнему сообщалось редко, и только 5% участников заявили, что они это делали. Никто из сотрудников SSIs не сказал, что они продавали таблетки.
Исследование SSIs показало, что некоторые участники прилагали все усилия, чтобы скрыть низкую приверженность к лечению. Значительное меньшинство (34%) добровольно сообщили, что они пересчитают свои таблетки, прежде чем отказаться от них и вернуть определенное количество в клинику, чтобы подтвердить свою приверженность к лечению. Один из них сказал:
“Допустим, после моего приема я принял таблетки два или три раза. Затем я считаю дни до следующего месяца и сортирую таблетки, например: “Хорошо, я должен был принять столько-то таблеток, столько-то должно было остаться’. Так я и поступила”.
И снова, значительные усилия, затраченные на поддержание видимости высокой приверженности, подчеркивают, насколько женщины были заинтересованы в том, чтобы продолжать участвовать в исследовании и получать предлагаемые им медицинские преимущества.
Как говорят исследователи, “ценность зависящих от участников показателей [приверженности] не может быть повышена без учета более широкой воспринимаемой или реальной среды, в которой собираются данные”.
Рекомендации
Корнели А и др. Наука о том, как стать участником исследования: объяснения участников программы FEM-PrEP по поводу завышения показателей приема исследуемых таблеток и местонахождения неиспользованных таблеток. JAIDS 66(5)578-584. 2015.
Корнели А и др. FEM-подготовка: объяснения участников по поводу несоблюдения правил. 21-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2014), Бостон, аннотация 959 фунтов стерлингов, 2014.
Вонг С. и др. Мотивация участников для участия в клиническом исследовании по профилактике ВИЧ FEM-PrEP. Седьмая конференция Международного общества по борьбе со СПИДом, посвященная патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ, Куала-Лумпур, тезисы WEAC0104, 2013.
