Молодые люди, живущие с перинатально приобретенным ВИЧ, имеют высокую распространенность метаболических осложнений, таких как диабет и повышенный уровень холестерина, и нуждаются в более тщательном мониторинге на предмет долгосрочного сердечно-сосудистого риска, показало исследование, проведенное среди молодых людей в Соединенных Штатах.
Хотя показатели перинатального заражения ВИЧ-инфекцией во всем мире снижались в течение нескольких десятилетий, по оценкам, в 2022 году около 2,5 миллионов детей и подростков будут жить с ВИЧ, 90% из них – в Африке, и большинство из них – с перинатальным заражением ВИЧ.
К тому времени, когда молодым людям с ВИЧ исполняется 20 лет, они, возможно, уже два десятилетия получают АРТ и, возможно, подвергаются воздействию более старых и токсичных антиретровирусных препаратов. Метаболические нарушения, вызванные антиретровирусным лечением, такие как повышенный уровень холестерина и триглицеридов, могут развиться в зрелом возрасте, задолго до того, как можно ожидать появления этих состояний у населения в целом.
Североамериканское сотрудничество в области борьбы со СПИДом (NA-ACCORD) оценило частоту сопутствующих заболеваний, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в период с 2000 по 2019 год у 375 молодых людей в возрасте от 18 до 30 лет с перинатально приобретенным ВИЧ. Средний возраст участников на момент включения в исследование составлял 22 года, и за ними велось наблюдение в течение трех лет. Большинство участников на момент начала исследования принимали ингибиторы протеазы (54%) или интегразы (39%).
В статье, опубликованной недавно в журнале AIDS, они сообщили, что у 19% молодых людей к 30 годам развился сахарный диабет, у 40% был повышен уровень холестерина, у 50% – триглицеридов, у 22% – высокое кровяное давление и у 25% – хронические заболевания почек (определяемые как РСКФ <90 для не менее трех месяцев) к 30 годам. У каждого пятого уже был повышенный уровень холестерина или триглицеридов к тому времени, когда в возрасте 18 лет он перешел на лечение для взрослых.
Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа в этой когорте была в три-шесть раз выше, чем у молодых людей в Северной Америке и у пожилых людей с ВИЧ, в то время как заболеваемость высоким кровяным давлением была на 50% выше, чем у молодых людей без ВИЧ.
Распространенность хронической болезни почек у молодых людей с ВИЧ в четыре раза выше, чем у пожилых людей с ВИЧ.
Исследование также выявило различия по расе и полу. Совокупная заболеваемость сахарным диабетом 2 типа была самой высокой у чернокожих мужчин и негритянских женщин, в то время как совокупная заболеваемость повышенным уровнем холестерина и триглицеридов была самой высокой у негритянских женщин. У одной трети чернокожих мужчин и женщин к 30 годам развилось высокое кровяное давление по сравнению с 4% чернокожих женщин, и аналогичная картина наблюдалась при хронических заболеваниях почек. У тридцати семи процентов чернокожих мужчин к 30 годам развились хронические заболевания почек, по сравнению с 17 процентами чернокожих женщин.
Эти удивительно высокие уровни сопутствующих метаболических заболеваний у молодых людей с перинатально приобретенным ВИЧ-инфекцией еще не привели к увеличению частоты сердечно-сосудистых событий, таких как сердечные приступы и инсульты. В своем выступлении на недавней конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2024) в Денвере доктор Сахера Дираджлал-Фарго (Sahera Dirajlal-Fargo) из детской больницы Лурье, Чикаго, рассказала о том, как врачи, работающие с ВИЧ, должны реагировать на эти кардиометаболические тревожные сигналы у молодых людей с перинатальным заражением ВИЧ.
Она проиллюстрировала тревожные последствия исследований, показывающих высокий уровень сопутствующих метаболических заболеваний, опираясь на данные исследования “Развитие риска развития коронарных артерий у молодых людей” (CARDIA), в ходе которого примерно в 1985 году отслеживалась взаимосвязь между факторами риска и сердечными заболеваниями у 5000 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 30 лет.
Показатель патологоанатомического определения атеросклероза у молодежи (PDAY) измеряет субклинический атеросклероз, используя комбинацию показателей, отличных от уровня холестерина высокой плотности и холестерина ЛПВП, артериальной гипертензии, ожирения у мужчин, возраста и курения. В исследовании CARDIA оценка выше 1 в популяции людей в возрасте от 18 до 30 лет, не инфицированных ВИЧ, была связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний 25 лет спустя. Исследования молодых людей с ВИЧ показали, что от 30% до 48% имеют показатель PDAY выше 1, отметила она.
Но необходимы дополнительные исследования, чтобы понять степень риска и способы его снижения.
При отсутствии клинических проявлений, таких как сердечный приступ, какие показатели являются наилучшими для мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы у молодых людей с перинатальным заражением ВИЧ? Достаточно ли информации о холестерине и триглицеридах, чтобы определить, какие молодые люди подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний и диабета?
Доктор Дираджлал-Фарго выделил несколько показателей, которые могут предоставить исследователям больше информации.
Не следует сбрасывать со счетов небольшие различия в толщине интима-медиа сонных артерий между молодыми людьми с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции, выявленные в исследованиях, проведенных на сегодняшний день. Даже разница в 0,1 мм увеличивает риск сердечного приступа или инсульта на 15-18% соответственно.
Новый метод оценки сердечно-сосудистых заболеваний – МРТ-сканирование сердца – выявил признаки фиброза у молодых людей с ВИЧ, получающих антиретровирусное лечение в Южной Африке. Фиброз в сердечной ткани является признаком повреждения и может в конечном итоге привести к таким проблемам, как сердечная недостаточность или аритмия, даже если на момент проведения МРТ никаких симптомов не обнаружено.
Большинство молодых людей с перинатальным заражением ВИЧ проживают в Южной и Восточной Африке, но большинство исследований кардиометаболического здоровья этой популяции было проведено в группах в Северной Америке и Европе. По словам доктора Дираджлал-Фарго, необходимы гораздо дополнительные исследования, чтобы понять кардиометаболические изменения у молодых людей с перинатально приобретенным ВИЧ в Африке.
“Метаболические нарушения, вызванные антиретровирусной терапией, могут развиться задолго до того, как можно будет ожидать появления этих состояний у населения в целом”.
Необходимо также лучше понять влияние ряда факторов. Частота кардиомиопатии – повреждения сердечной мышцы, которое снижает способность сердца перекачивать кровь, – значительно снизилась с момента введения антиретровирусной терапии, но дети, получавшие диданозин (ddI), зидовудин (AZT) или ставудин (d4T), остаются подверженными более высокому риску развития этого заболевания и во взрослом возрасте. Важно выявлять признаки кардиомиопатии и отслеживать частоту ее возникновения у молодых людей с ВИЧ.
Увеличение веса на фоне антиретровирусной терапии также может иметь долгосрочные последствия для сердечно-сосудистой системы. Данных об изменениях веса у молодых людей, принимающих ингибиторы интегразы, недостаточно. Единственное рандомизированное исследование в этой популяции, ODYSSEY, не выявило существенной разницы в увеличении веса у детей или подростков в зависимости от режима лечения.
Доктор Дираджлал-Фарго также поинтересовался, следует ли назначать статины в качестве профилактического лечения молодым людям с ВИЧ и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование REPRIEVE, которое показало, что профилактическое лечение питавастатином снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у ВИЧ-инфицированных с низким или умеренным риском на 35%, ограничило набор людей в возрасте 40 лет и старше.
В отсутствие данных клинических испытаний действующие рекомендации США по профилактическому применению статинов у людей с ВИЧ рекомендуют назначать статины лицам в возрасте до 40 лет в соответствии с рекомендациями для населения в целом. Руководство США 2018 года рекомендует медикаментозную терапию у молодых людей только в том случае, если уровень холестерина ЛПНП превышает 4,1 ммоль/л (очень высокий).
Рекомендации
Хоул и др. Распространенность сопутствующих заболеваний, не связанных со СПИДом, среди молодых людей с перинатальным заражением ВИЧ в Северной Америке, 2000-2019 гг. Статья о СПИДе, опубликованная в Интернете 19 марта 2024 г.
Дираджлал-Фарго С. Кардиометаболические риски и осложнения у подростков и молодых людей с перинатально приобретенным ВИЧ. Сессия симпозиума: Жизнь с ВИЧ в молодом возрасте. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Денвер, 2024 год.
