, 
Результаты исследования Ipergay по периодической доконтактной профилактике (ДКП) были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM) 1 декабря, во Всемирный день борьбы со СПИДом. Опубликованные в журнале результаты мало отличаются от тех, что были представлены на конференции CROI в феврале прошлого года главным исследователем Жан-Мишелем Молиной, но исследователи делают ряд дополнительных замечаний и особенно осторожно относятся к тому, чтобы не переоценивать результаты исследования, в котором приняли участие всего 400 человек – очень мало для исследования по профилактике – и средний показатель после девятимесячного наблюдения.
Этой статье более 9 лет. Ознакомьтесь с более свежими статьями на эту тему
Введение
Несмотря на это, Ipergay представляет собой крупную инновацию в ДКП. Это первое и пока единственное рандомизированное исследование, которое показало, что периодический прием ДКП, который пользователи принимают только в ожидании секса, может быть столь же эффективным, как и ежедневный ДКП.
Подведем итоги: в исследовании Ipergay 400 мужчин-геев и трансгендерных женщин были рандомизированы для приема Трувады (тенофовир/эмтрицитабин) или плацебо.
Участникам было предложено принять двойную дозу (две таблетки) за 24-25 часов до предполагаемого полового акта, а затем по одной таблетке в течение двух дней после полового акта. Если они продолжали заниматься сексом, то должны были принимать по одной таблетке в день в течение двух дней после последнего полового акта. Если они возобновляли половую жизнь, то должны были принимать двойную дозу, если с момента предыдущего полового акта прошло более недели.
Использование плацебо было несколько спорным, поскольку некоторые активисты считали, что эффективность ДКП уже была достаточно продемонстрирована в исследовании iPrEx, проведенном в 2010 году. Однако эффективность iPrEx в целом составила всего 42%, и авторы комментируют, что “использование плацебо было сочтено оправданным из-за противоречивой эффективности ДКП в предыдущих исследованиях и умеренной эффективности в исследовании iPrEx”.
За весь период исследования Ipergay было зарегистрировано 19 случаев заражения ВИЧ, но три из них, как было установлено, произошли незадолго до того, как участники начали принимать ДКП/плацебо. Было зарегистрировано 14 случаев инфицирования у мужчин, получавших плацебо, и два случая у мужчин, получавших ДКП.
На самом деле ни один из этих мужчин не принимал ДКП или почти не принимал его в течение двух месяцев до того, как у них был положительный результат теста (посещения клиники происходили каждые восемь недель). Одна новая деталь, добавленная в материал NEJM, заключается в том, что участников попросили вернуть неиспользованные таблетки, и во время визита, когда им был поставлен диагноз, эти два участника вернули соответственно 60 и 58 из 60 таблеток, выданных им двумя месяцами ранее.
Разница в количестве инфекций, равная 14/2, означает снижение риска заражения ВИЧ на 86% (доверительный интервал 95%: 40-98%) у участников исследования, получавших препарат Трувада. Частота заражения ВИЧ в ходе исследования составила 6,6% в год у пациентов, получавших плацебо, и 0,91% у пациентов, получавших Труваду. Показатель в 6,6% более чем в два раза превышает 3%, ожидавшийся до исследования, хотя и не такой высокий, как 9%, которые наблюдались в группе отложенной подготовки в PROUD.
Участники исследования и сексуальное поведение
Из отчета мы узнаем немного больше об участниках исследования. Их средний возраст составил 34,5 года, при этом каждый седьмой участник был в возрасте от 18 до 24 лет, а каждый седьмой – от 25 до 29 лет. Большинство (62%) были в возрасте от 30 до 49 лет. Только четверть опрошенных заявили, что состоят в отношениях, но, что примечательно, – и это, вероятно, является одной из причин участия в исследовании – 30% тех, кто состоит в отношениях, заявили, что их партнер ВИЧ-инфицирован (чуть больше в группе Truvada).
Половина участников были из Парижа, 11% – из Монреаля в Канаде, остальные – из Лиона, Ниццы, Туркуэна и Нанта во Франции. У них был высокий уровень употребления наркотиков в рекреационных целях (44,5% в прошлом году употребляли экстази, метамфетамин, амфетамин, кокаин, ГОМК или ГБЛ), а 25% в прошлом месяце выпивали более пяти алкогольных напитков в день.
За последние два месяца у мужчин было в среднем восемь сексуальных партнеров – аналогично исследованию PROUD, где за предыдущие три месяца у участников было в среднем десять сексуальных партнеров. Это был единственный поведенческий показатель, который незначительно изменился в ходе исследования: он снизился до 7,5 партнеров за два месяца в группе плацебо, а не в группе Трувады, и это было статистически значимым, но, тем не менее, скорее всего, случайным открытием.
За исключением этого небольшого снижения числа партнеров у участников, получавших плацебо, сексуальное поведение в ходе исследования не изменилось: 70% из них занимались анальным сексом без презерватива в течение предыдущих двух месяцев, причем две трети из них занимались им с готовностью.
Приверженность
Приверженность к лечению была такой, как описано ранее: хотя сложно измерить или даже определить “приверженность” к прерывистому режиму, у 86% участников, принимавших Труваду, уровень тенофовира в организме соответствовал тому, что они принимали по крайней мере одну дозу в неделю. Интересно, что то же самое сделали восемь мужчин из группы плацебо; трое из них проходили постконтактную профилактику (ПКП), но, предположительно, остальные пятеро проходили “неофициальную подготовку”.
Однако только 43% опрошенных заявили, что в последний раз, когда они занимались сексом, они принимали ДКП в соответствии с режимом исследования, в то время как 28% не принимали его вообще.
В среднем участники занимались подготовкой в два раза реже, то есть 15 дней в месяц; 17% занимались подготовкой более 26 дней в месяц, то есть практически ежедневно, в то время как 31% занимались этим в течение одиннадцати дней или менее, то есть менее 2,5 дней в неделю, что, согласно данным iPrEx, соответствует уровню, который исследования, было бы недостаточно для защиты их от ВИЧ, если бы это представляло собой постоянный уровень приема препаратов ДКП.
Однако на протяжении всего исследования наблюдалась огромная вариабельность в отношении “карьеры” отдельных участников; в то время как некоторые из них придерживались ее стабильно, а другие – с трудом, многие участники прекращали или возобновляли подготовку нерегулярно, у многих перерывы в подготовке составляли несколько месяцев. Поскольку нерегулярная приверженность (и тот факт, что 29% половых контактов вообще не охватывались программой ДКП) не были связаны с ВИЧ-инфекцией, это, по-видимому, означает, что участники правильно оценивали свой уровень риска и принимали ДКП только тогда, когда считали его высоким.
Четырнадцать процентов участников принимали ПКП во время исследования (16% – Труваду и 12% – плацебо), по сравнению со средним показателем в 18% в группе PROUD.
Безопасность
В ходе исследования не было отмечено серьезных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, хотя одному участнику пришлось прекратить прием Трувады из-за подозрительной реакции на антикоагулянтный препарат дабигатран. Однако в группе, принимавшей Труваду, было значительно больше случаев желудочно-кишечных расстройств, таких как тошнота, рвота, боли в животе или диарея, чем в группе, принимавшей плацебо (14% против 5%).
Уровень креатинина, который является показателем работы почек, был повышен у 18% участников, принимавших Труваду, по сравнению с 10%, принимавших плацебо. У двух участников, принимавших Труваду, наблюдалось снижение клиренса креатинина до уровня ниже 60 мл/мин, что свидетельствовало о легкой почечной дисфункции, но это было преходящим и длилось недолго.
Комментарии и выводы
В своих комментариях исследователи Ipergay особенно осторожно высказываются о своих выводах. Они комментируют, что, хотя эффективность ДКП, наблюдаемая в Ipergay, была почти самой высокой на сегодняшний день, “короткое наблюдение за нашим исследованием, возможно, увеличило вероятность завышенной оценки эффективности, отчасти из-за высокой первоначальной приверженности”.
Они добавляют, что “учитывая, что участники принимали в среднем по 15 таблеток в месяц, результаты… не могут быть экстраполированы на МСМ, которые реже вступают в половую связь и, следовательно, будут принимать тенофовир/эмтрицитабин с перерывами”. По определению, мужчины, которые реже занимались сексом, имели бы более низкую заболеваемость ВИЧ, и поэтому потребовалось бы гораздо более масштабное исследование, чтобы установить, эффективен ли у них периодический прием ДКП.
