Марейке Гюнше | www.aspect-us.com
Несмотря на то, что с 1996 года в Северной Америке и Европе наблюдается снижение показателей смертности от большинства основных причин, связанных с ВИЧ, люди, употребляющие инъекционные наркотики, особенно женщины, по–прежнему подвержены риску ранней смерти.
Фон
До 1996 года, когда комбинированная антиретровирусная терапия (АРТ) стала основой лечения ВИЧ–инфекции, смерть от СПИДа была практически неизбежна даже в странах с высоким уровнем дохода. Благодаря высокой эффективности АРТ в подавлении ВИЧ, смертность от СПИДа резко снизилась, особенно в Европе и Северной Америке.
Однако в период с 1996 по 2012 год АРТ обычно назначалась только тогда, когда уровень CD4 у человека падал ниже определенного уровня или на основании симптомов. Ситуация изменилась во всем мире на основе убедительных результатов исследований INSIGHT START и TEMPRANO, которые показали, что немедленное начало АРТ приводит к наилучшему результату, независимо от количества CD4 и стадии заболевания. Таким образом, в период с 2012 по 2015 год во всем мире были внедрены подходы к тестированию и лечению, направленные на сокращение времени между постановкой диагноза и началом лечения.
Люди, живущие с ВИЧ и получающие эффективное лечение, в настоящее время чаще умирают в пожилом возрасте от возрастных заболеваний, таких как болезни сердца или рак, чем от СПИДа. Кроме того, смертность от употребления психоактивных веществ и гепатита С по-прежнему выше среди людей, живущих с ВИЧ.
Учеба
Исследователи использовали данные 17 европейских и североамериканских групп по борьбе с ВИЧ, которые являются частью программы сотрудничества по антиретровирусной терапии. Сюда вошли данные о 189 301 человеке, живущем с ВИЧ, в возрасте 16 лет и старше, которые начали получать АРТ в период с 1996 по 2020 год. Были рассмотрены шесть различных периодов: с 1996 по 1999 год, с 2000 по 2003 год, с 2004 по 2007 год, с 2008 по 2011 год, с 2012 по 2015 год и с 2016 по 2020 год. Это привело к увеличению продолжительности наблюдения более чем на 1,5 миллиона человеко-лет.
Классификация причин смерти проводилась клиницистом и с помощью алгоритма (основанного на Международной классификации болезней) или двумя клиницистами.
Средний возраст участников исследования со временем увеличивался. Из числа участников, которые были живы в течение каждого периода, 55% были в возрасте от 40 до 59 лет в период с 2016 по 2020 год, тогда как 68% были в возрасте от 16 до 39 лет в период с 1996 по 1999 год. Геи и бисексуальные мужчины составляли самую многочисленную категорию людей, живущих с ВИЧ, в зависимости от способа передачи в разные периоды времени, составив 43% в последний период по сравнению с 35% в первый период. У большинства людей в период с 2016 по 2020 год количество CD4 составляло 500 или более (58%), по сравнению всего с 15% в период с 1996 по 1999 год. За последний период белые люди составили 58% (по сравнению с 77% в период с 1996 по 1999 год), в то время как чернокожие составили 19% (по сравнению с 11% в период с 1996 по 1999 год) выборки.
Полученные данные
В период с 1996 по 2020 год 25% из 16 832 смертей в выборке были вызваны СПИДом. 14% случаев были вызваны раком, не связанным со СПИДом и гепатитом, а 8% – заболеваниями сердца. За этот период доля смертей, связанных со СПИДом, снизилась на 33%. Аналогичным образом, показатели смертности от любых причин снизились с высокого уровня в 17,1 на 1000 человек в период с 2000 по 2003 год до 7,9 на 1000 человек в период с 2016 по 2020 год, что свидетельствует об увеличении продолжительности жизни людей, живущих с ВИЧ. В период с 1996 по 1999 год половина умерших были моложе 39 лет, тогда как два десятилетия спустя половина умерших была моложе 56 лет. В соответствии с тем фактом, что люди с ВИЧ живут дольше, доля смертей от рака за этот период увеличилась на 14%.
Рассматривая коэффициент смертности в качестве сравнительного показателя (в качестве периода сравнения был выбран период с 2000 по 2003 год) и принимая во внимание такие факторы, как количество CD4 и время начала АРТ, исследователи обнаружили, что средний коэффициент смертности от всех причин снизился на 15% к 2020 году (скорректированный Коэффициент смертности = 0,85, 95% доверительный интервал: 0,84-0,86). Показатели смертности по большинству причин снизились; это наблюдалось в отношении смертей, связанных со СПИДом, заболеваниями сердца и печени, другими видами рака, а также смертей, связанных с самоубийствами или несчастными случаями. Однако не наблюдалось снижения показателей смертности от заболеваний центральной нервной системы (таких как болезни Альцгеймера и Паркинсона), респираторных заболеваний и употребления психоактивных веществ.
Со временем показатели смертности от всех причин среди геев и бисексуалов, а также гетеросексуальных мужчин и женщин снизились. Снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний было наиболее заметно среди геев и бисексуальных мужчин. Однако показатели смертности среди женщин, заразившихся ВИЧ в результате употребления инъекционных наркотиков, увеличились на 7% (ОЦП = 1,07, 95% ДИ: 1,00-1,14) и лишь незначительно снизились среди мужчин, употребляющих инъекционные наркотики (ОЦП = 0,96, 95% ДИ = 0,93-0,99). Показатели смертности, связанной с употреблением психоактивных веществ, в среднем снизились среди людей с ВИЧ в Европе, но не в Северной Америке, возможно, из-за опиоидного кризиса в этой стране – смертность, связанная с употреблением опиоидов, в Северной Америке в десять раз выше, чем в Европе.
Вывод
“Прогресс в снижении смертности от конкретных причин неравномерно распределен между подгруппами людей с ВИЧ, часто наиболее маргинализированные группы населения получают наименьшую пользу”, – заключили авторы исследования.
“Мужчины, которые заразились ВИЧ в результате употребления инъекционных наркотиков, имели наименьшее снижение смертности, в то время как были некоторые свидетельства увеличения смертности среди женщин, которые заразились ВИЧ в результате употребления инъекционных наркотиков. Люди, ранее употреблявшие психоактивные вещества, имеют более высокий уровень бездомности и других сопутствующих заболеваний и часто сталкиваются с дополнительными барьерами и стигматизацией при попытке получить доступ к медицинской помощи. Это указывает на то, что людям, которые заразились ВИЧ в результате употребления инъекционных наркотиков, необходимы целенаправленные вмешательства, такие как устранение социальных детерминант здоровья и оказание сопутствующей медицинской помощи в местах выдачи игл и шприцев”.
Рекомендации
Трики А и др. Долгосрочные тенденции изменения причин смерти среди взрослых с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, в Европе и Северной Америке в период с 1996 по 2020 год: результаты совместных когортных исследований. Журнал Lancet по ВИЧ 11: e176-e185, открытый доступ.
