Найджел Брансдон/nigelbrunsdon.com.
Несмотря на сокращение употребления инъекционных наркотиков, более широкое использование услуг по снижению вреда и значительный прогресс в снижении числа случаев ВИЧ-инфекции, в последние годы в Балтиморе наблюдается всплеск заболеваемости гепатитом С среди потребителей инъекционных наркотиков, особенно среди людей в возрасте до 40 лет. Это исследование, отслеживающее изменения за последние три десятилетия, было представлено Эшаном Пателем на недавней конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2024) в Денвере.
Фон
В США продолжает расти число случаев острого заражения гепатитом С. В последние годы также отмечались вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, связанные с опиоидным кризисом. Хотя целью является комплексная профилактика как ВИЧ, так и гепатита С, неясно, насколько эффективным оказался этот подход среди потребителей инъекционных наркотиков, особенно во время внедрения универсального тестирования и лечения на ВИЧ и внедрения противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С.
Комбинированную профилактику можно рассматривать как включающую поведенческие и биомедицинские компоненты. Поведенческие подходы включают тестирование на ВИЧ и гепатит С, кампании по снижению вреда и программы раздачи шприцев. В 1994 году в Балтиморе была введена программа обмена шприцев “один на один”, которая с 2014 года изменилась и теперь позволяет пользователям брать столько шприцев, сколько необходимо. Биомедицинские подходы включают использование метадона и бупренорфина для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, а также лечение ВИЧ и гепатита С, что также может предотвратить дальнейшую передачу инфекции.
С 1996 года, когда в качестве основной формы лечения была введена комбинированная антиретровирусная терапия (АРТ), методы лечения ВИЧ-инфекции кардинально изменились. До 2011 года гепатит С лечился в основном с помощью терапии на основе интерферона, а примерно в 2012 году некоторым пациентам были предложены противовирусные препараты прямого действия. Однако с 2017 года противовирусные препараты прямого действия стали более широко использоваться в Балтиморе в качестве основного средства лечения гепатита С.
Учеба
Участники были членами исследовательской группы “СПИД, связанный с опытом внутривенного введения” (ALIVE), базирующейся в Балтиморе, американском городе, расположенном в часе езды от Вашингтона, округ Колумбия. С 1988 года взрослые, ранее употреблявшие инъекционные наркотики, имели право участвовать в исследовании и посещали его дважды в год. Во время этих визитов они проводили опросы, чтобы сообщить о недавнем употреблении наркотиков и участии в профилактических и медицинских мероприятиях. Они также сдавали кровь для тестирования на ВИЧ и гепатит С.
Было пять периодов зачисления: с 1988 по 1989 год, с 1994 по 1995 год, с 1998 по 2005 год и с 2015 по 2018 год. Последующее наблюдение завершилось в конце 2019 года. Это позволило исследователям отслеживать изменения в характере инфицирования с течением времени и увязывать их с изменениями в лечении и политике.
В целом, за все пять периодов обучения в когорте было 5506 человек, средний возраст которых составлял 37 лет, большинство из которых были мужчинами (74%) и чернокожими (79%). Однако доля чернокожих, употребляющих инъекционные наркотики, в этой когорте со временем снизилась и за последний период составила 53%. Большинство из них имели образование ниже среднего (55%) и употребляли инъекционные наркотики в течение последних шести месяцев (88%). Четверть этой когорты были ВИЧ-инфицированы при поступлении, в то время как более чем у трех четвертей был положительный результат теста на гепатит С (78%).
Уровень инфицированности ВИЧ был самым высоким в 1998 году и составил 39%, в то время как уровень инфицированности гепатитом С оставался довольно постоянным в течение всего периода исследования (с низкого уровня в 68% в заключительный период до высокого уровня в 81% в период с 1988 по 1989 год). Что касается общего периода наблюдения, то среднее число посещений составило шесть, в общей сложности 68 107 посещений за период исследования. В целом, 46% участников группы умерли. Наименьшее число смертей было зафиксировано среди тех, кто присоединился к программе в заключительный период регистрации, – 11%.
Новые случаи заражения ВИЧ и гепатитом С
Из 2657 ВИЧ-негативных участников за пять периодов регистрации было зарегистрировано 282 новых случая ВИЧ-инфекции. Число новых случаев сократилось с 4,1% в 1988 году до 0,1% за последний период. В целом, заболеваемость составляла 1,5% в год.
Из 593 участников, у которых не было гепатита С на момент регистрации, было зарегистрировано 115 новых случаев. Заболеваемость снизилась с 9,8% в 1988 году до 4% за последний период, при этом общая заболеваемость составляла 3,2% в год. Хотя заболеваемость несколько колебалась, в период с 2011 по 2013 год она была на самом низком уровне и с тех пор продолжает расти.
Сравнение 2017-2019 годов с 1988-1992 годами показывает резкое снижение общего числа новых случаев ВИЧ-инфекции на 98% (коэффициент заболеваемости = 0,02, 95% доверительный интервал = 0,00-0,13) и гораздо менее резкое снижение числа случаев гепатита С на 58% (ВНД = 0,42, 95% ДИ: от 0,24 до 0,72).
Неожиданным открытием стало то, что после установления контроля за возрастом и полом показатели новых случаев гепатита С в период с 2014 по 2019 год существенно не отличались по сравнению с показателями трехдесятилетней давности, с 1988 по 1992 год.
Если присмотреться к различиям в возрастных группах более внимательно, то в последние годы наблюдается резкая разница в количестве новых случаев заражения гепатитом С среди лиц старше и младше 40 лет. В период с 2014 по 2019 год заболеваемость среди людей в возрасте до 40 лет составила 17%, в то время как среди пожилых людей она оставалась ниже 5%. Хотя в 1988 году показатели среди молодых людей были выше, в середине 1990-х и 2000-х годах были различные периоды, когда число новых случаев инфицирования в разных возрастных группах было одинаковым.
Среди участников, живущих с ВИЧ, использование АРТ резко возросло – с 55% в 2006 году до 96% в 2019 году. В соответствии с этим уровень вирусемии ВИЧ (выше 400) снизился с 63% в 2007 году до 36% в 2019 году. Аналогичным образом, среди лиц, инфицированных хроническим гепатитом С, процент людей, которые когда-либо получали лечение, вырос с 2% в 2014 году до 56% в 2019 году, что свидетельствует о широком использовании противовирусных препаратов прямого действия. Среди лиц с антителами к гепатиту С уровень виремии (выше 500) снизился с 84% в 2006 году до 36% в 2019 году.
Со временем число членов когорты, активно употреблявших инъекционные наркотики, снизилось с 89% в 1988 году до 36% в 2019 году. Кроме того, уровень использования услуг по снижению вреда среди тех, кто употребляет инъекции, таких как участие в программе раздачи шприцев, увеличился с 36% в 1998 году (первый год отслеживания) до 51% в 2019 году. Наблюдалось значительное увеличение охвата лечением метадоном – с 10% в 1988 году до 44% в 2019 году.
Вывод
“За этот 30-летний период мы наблюдали снижение потребления инъекционных наркотиков, что коррелировало с большим снижением заболеваемости ВИЧ по сравнению с заболеваемостью гепатитом С”, – заключил Патель.
“Несмотря на эти улучшения, мы обеспокоены тем, что наши текущие усилия по комплексной профилактике гепатита С могут оказаться недостаточными, поскольку мы наблюдали высокую и потенциально растущую заболеваемость гепатитом С среди молодых людей, употребляющих инъекционные наркотики. Чтобы охватить эту группу населения в условиях развивающейся эпидемии употребления наркотиков в США, нам, возможно, потребуются дополнительные подходы к реализации наших текущих стратегий профилактики, а также новые инструменты для удовлетворения меняющихся потребностей людей, употребляющих инъекционные наркотики”.
Рекомендации
Патель Ю. И. и др. Тенденции в усилиях по профилактике ВИЧ и ВГС и заболеваемости среди потребителей инъекционных наркотиков в Балтиморе. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Денвер, тезисы 160, 2024 г.
