Изображение: Monkey Business Images/Shutterstock.com
Увеличение веса после начала антиретровирусной терапии, вероятно, повышает риск развития диабета, но не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, показали два крупных аналитических исследования, представленных вчера на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2020).
Несколько рандомизированных клинических исследований, проведенных в странах Африки к югу от Сахары, показали, что после начала антиретровирусного лечения происходит значительное увеличение веса. Увеличение веса наблюдается чаще у чернокожих женщин и у людей, принимающих как долутегравир, так и тенофовир-алафенамид (TAF), более новую форму тенофовира.
Когортные исследования, проведенные в Северной Америке и Европе, также показали, что женщины и чернокожие люди набирают больше веса после начала лечения, и подняли вопрос о том, могут ли все ингибиторы интегразы, а не только долутегравир, быть связаны с увеличением веса.
Последствия увеличения веса неясны. В некоторых, но не во всех исследованиях, проведенных среди населения в целом и среди людей, живущих с ВИЧ, более высокий индекс массы тела (ИМТ) был связан с повышенным риском развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Более высокий ИМТ также может быть связан с более ранним началом сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением продолжительности жизни с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Исследователи рассчитали влияние увеличения веса во время антиретровирусной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений или диабета в ходе предварительного рандомизированного клинического исследования и группы наблюдения D:A:D, которая была создана для мониторинга нежелательных явлений, связанных с антиретровирусной терапией.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ исследовании
В предварительном исследовании взрослые, которые ранее не проходили лечение от ВИЧ, были рандомизированы по одной из трех схем лечения:
- долутегравир, тенофовир алафенамид (TAF) и эмтрицитабин,
- долутегравир, тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) и эмтрицитабин, или
- эфавиренз, тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) и эмтрицитабин.
Исходные характеристики и результаты лечения исследуемой популяции были представлены ранее.
В исследовании ADVANCE за 96 недель лечения женщины, принимавшие долутегравир/TAF/эмтрицитабин, прибавили в среднем 8 кг, в группе долутегравир/TDF/эмтрицитабин – 5,5 кг, а в группе эфавиренз/TDF/эмтрицитабин – 3 кг. Мужчины набирали в среднем 5 кг, 4 кг и 1 кг в трех группах исследования соответственно.
Двадцать восемь процентов женщин, принимавших долутегравир/ТАФ/эмтрицитабин, за 96 недель набрали вес, достаточный для того, чтобы к концу исследования у них было диагностировано клиническое ожирение, по сравнению с 7 процентами мужчин, принимавших ту же схему лечения.
Изменения уровня холестерина были меньшими в группе долутегравира/TDF/эмтрицитабина, чем в других группах исследования, что согласуется с минимальным воздействием долутегравира и TDF на липиды. По сравнению с этой группой, уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП значительно повысились у людей, получавших долутегравир/ТАФ/эмтрицитабин. Уровень глюкозы натощак повысился во всех группах, но в группе, принимавшей эфавиренз, этот показатель был значительно выше (р<0,001), чем в группе, принимавшей долутегравир/ТДФ/эмтрицитабин.
Метаболический синдром (клиническое ожирение плюс, по крайней мере, два из следующих факторов: повышенный уровень триглицеридов; пониженный уровень холестерина ЛПВП; повышенное кровяное давление; или повышенный уровень глюкозы натощак) возник у 8% пациентов, принимавших долутегравир/TAF/эмтрицитабин, по сравнению с 6% пациентов, принимавших долутегравир/TDF/эмтрицитабин, и 3% людей, принимавших долутегравир/TDF/эмтрицитабин. в группе эфавиренза/ТДФ/эмтрицитабина через 96 недель.
Исследователи использовали три уравнения риска для расчета риска сердечно-сосудистых событий или диабета у участников исследования.
Фрамингемское уравнение риска оценивает 10-летний риск сердечного приступа или коронарной смерти. Используя уравнение Фрамингема, исследователи подсчитали, что базовый показатель риска в ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ исследовании варьировался от 2,24% в группе эфавиренза до 2,53% в группе долутегравира/TDF/эмтрицитабина, что является низким уровнем риска. За 96 недель риск незначительно увеличился, и не было выявлено существенной разницы между группами исследования.
Уравнение QRISK оценивает 10-летний риск сердечного приступа или инсульта с использованием большего числа переменных, чем Framingham. В это уравнение риска включена этническая принадлежность чернокожих африканцев.
Используя QRISK, исследователи обнаружили, что базовый 10-летний риск сердечного приступа или инсульта был очень низким (0,5 или 0,6% во всех группах исследования) и увеличился всего на 0,1 или 0,2% за 96 недель. Однако разница между группами, принимавшими долутегравир/ТАФ/эмтрицитабин, и эфавиренз в пользу последнего была статистически незначимой (р = 0,027).
“Исследователи использовали три уравнения риска для расчета риска сердечно-сосудистых событий или диабета у участников исследования”.
Шкала QDiabetes оценивает риск развития диабета в течение 10 лет. В это уравнение риска включена этническая принадлежность чернокожих африканцев. Исходный показатель риска составил 0,40% в группе долутегравира/TDF/эмтрицитабина и 0,30% в других группах исследования. Риск развития диабета повысился до 0,90% в группе TAF, 0,70% в группе эфавиренза и 0,50% в группе долутегравира/TDF/эмтрицитабина. Риск развития сахарного диабета на 96-й неделе был значительно выше как в группе долутегравира/ТАФ/эмтрицитабина, так и в группе эфавиренца, чем в группе долутегравира/ТДФ/эмтрицитабина (р = 0,004, р = 0,005 соответственно).
Исследователи пришли к выводу, что на каждую тысячу человек, получавших TAF, а не TDF в сочетании с долутегравиром, приходится дополнительно четыре случая диабета.
Они говорят, что их результаты имеют ряд ограничений. Увеличение веса у женщин, участвовавших в предварительном исследовании, не стабилизировалось до 96-й недели, и необходимо более длительное наблюдение, чтобы определить, произойдет ли это в конечном итоге. Ни одно из используемых уравнений не учитывает текущие изменения веса.
Риски сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в исследовании D:A:D
Исследователи из исследования D:A:D сообщили о влиянии ранних изменений веса после начала лечения. Группа исследователей располагает достоверной информацией о сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете, собранной о 43 011 людях, проживающих в Европе, США и Австралии, за последние 20 лет.
В исследовании приняли участие 74% мужчин, средний возраст которых на момент начала исследования составлял 39 лет, 37% из них курили в настоящее время, их средний базовый индекс массы тела составлял 23, а у четверти исходный ИМТ превышал 25, что указывает на избыточный вес или ожирение.
Исследователи оценивали риск сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с исходным ИМТ и его изменением в течение периода наблюдения. Анализ не включал подробную информацию об антиретровирусных препаратах, принимаемых участниками, 63% из которых уже начали лечение на момент первой оценки веса в ходе исследования.
Они обнаружили, что риск сердечно-сосудистых заболеваний не повышался у людей, которые набирали вес, независимо от исходного ИМТ или количества набранного веса. Однако были получены некоторые доказательства того, что потеря веса у людей с более низким исходным ИМТ была связана с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск развития диабета неизменно повышался в 1,5-2 раза во всех исходных весовых категориях, когда масса тела увеличивалась как минимум на 2 кг/м2 (по сравнению со стабильным весом).
Исследователи говорят, что неясно, применимы ли эти результаты к людям, принимающим современные антиретровирусные препараты, содержащие ингибиторы интегразы или TAF. Им также не хватает информации о диете и физических упражнениях, и они наблюдали очень мало клинических проявлений при высокой и очень низкой массе тела, а также у женщин или небелого населения.
Рекомендации
Хилл А. и др. Предварительное исследование рисков метаболического синдрома, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 81, март 2020 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию на веб-сайте конференции.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
McCann K et al. Последствия увеличения веса при применении новых антиретровирусных препаратов: прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и диабета на 10 лет. СПИД, 35: 1657-1665, август 2021 г.
doi: 10.1097/QAD.00000000000002930
Петуменос К. и др. Изменения индекса массы тела и риск сердечно-сосудистых заболеваний: исследование D:A:D. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 83, март 2020 г.
