Учащиеся средней школы в Квазулу-Натале, Южная Африка. © Патрик Коулман, 2000, Любезно предоставлено Photoshare. Изображение приведено исключительно в качестве иллюстрации.
За последние два месяца были опубликованы два отдельных исследования, проведенных в Квазулу-Натале в Южной Африке, которые показали снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции в регионе, где более 20% мужчин и 40% женщин живут с ВИЧ.
Одно исследование показало, что за последние годы заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась на 43% как среди мужчин, так и среди женщин, причем у мужчин снижение было более значительным и более ранним. Однако в другом исследовании отмечается снижение заболеваемости только среди молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет, а среди мужчин или женщин старшего возраста – ни одного.
В обоих исследованиях отмечается рост показателей антиретровирусной терапии и вирусной супрессии среди ВИЧ-позитивных мужчин и женщин за последние несколько лет, а также увеличение числа случаев тестирования на ВИЧ в тех случаях, когда оно не проводилось в рамках клинических испытаний. В обоих исследованиях также увеличилось число случаев медицинского мужского обрезания у мужчин.
Есть одна переменная, которая существенно отличалась в двух исследованиях: использование презервативов. Использование презервативов не увеличилось с 2013 года ни в одном исследовании, но 64% женщин в первом исследовании сказали, что их партнеры-мужчины пользовались презервативами, в то время как в другом исследовании это сделали 18%. Хотя это не объясняет снижения заболеваемости, это может быть контекстом, в котором увеличение доли людей, у которых вирусная инфекция подавлена, может оказать большее влияние.
Однако главное различие, вероятно, заключается в том, что это были два совершенно разных исследования. Исследование, в котором было зафиксировано снижение заболеваемости во всех группах, является частью долгосрочного проспективного когортного исследования, впервые проведенного в 2005 году в преимущественно сельском округе Хлабиса на севере Квазулу-Натал. Это исследование, в рамках которого в течение многих лет оценивалась заболеваемость ВИЧ, позволило документировать заболеваемость ВИЧ на ежегодной основе. В ходе второго исследования, с другой стороны, было проведено только два измерения у каждого участника.
Исследование Hlabisa
– Заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась на 43% как среди мужчин, так и среди женщин, причем у мужчин снижение было более значительным и более ранним”.
Первое исследование было проведено доктором Аленом Вандормаэлем, профессором Фрэнком Тансером и его коллегами на основе анализа данных из установленной выборки всех домохозяйств в определенном районе, с которыми ежегодно связываются и которые проходят тестирование на ВИЧ во время визитов исследователей. Следует отметить, что исследователи ограничили свою документацию о заболеваемости ВИЧ повторными тестированиями, которые пропустили не более двух ежегодных тестов на ВИЧ в период между последним отрицательным результатом теста на ВИЧ и первым положительным. Под это определение подпадали три четверти обследованных. Уровень заболеваемости ВИЧ был выше у тех, кто проводил более длительное время без ознакомительных поездок, что свидетельствует о положительном эффекте самого участия в таком исследовании.
В районе Хлабиса проживает от 25 000 до 36 000 подходящих участников в возрасте старше 15 лет в 11 000 домохозяйствах, и обученные полевые работники посещают их два-три раза в год. Исследование показывает, что только около 40% прошли тестирование на ВИЧ в течение одного года, но в совокупности 80% когда-либо проходили тестирование (53 167 человек) и, как уже говорилось, 76% прошли по крайней мере два теста. В течение длительного периода исследования право на антиретровирусную терапию (АРТ) было расширено с доступности только для людей с количеством CD4 ниже 200 (в 2004 году) до всех (в 2016 году).
В период с 2005 по 2017 год ежегодное число людей, у которых было проведено тестирование на ВИЧ, сократилось с 7896 в 2005 году (4557 женщин и 3239 мужчин) до 4984 в 2017 году (3005 женщин и 1979 мужчин). Пик заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин пришелся на 2012 год. В этом году ежегодная заболеваемость ВИЧ–инфекцией составила 4,95% среди женщин, что означает, что чуть более чем у одной из 20 человек в течение этого года был поставлен новый диагноз ВИЧ, и 2,49% среди мужчин.
После 2012 года этот показатель начал снижаться у мужчин и в 2017 году достиг 1,01%, то есть снизился на 59%. Уровень заболеваемости ВИЧ–инфекцией среди женщин начал существенно снижаться только в 2014 году, достигнув 3,06% в 2017 году, т.е. снизившись на 37%. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди молодых женщин в возрасте 15-29 лет “заметно” снизилась с 2014 года, но значительно снизилась у пожилых женщин только в 2017 году.
Доля женщин с ВИЧ, принимающих АРТ, увеличилась с менее чем 25% в 2010 году до более чем 50% в 2017 году, при этом в 2017 году вирус был подавлен на 45%; среди мужчин за тот же период этот показатель увеличился с 21% до 38%, при этом в 2017 году вирус был подавлен на 33%. Большее количество женщин, у которых вирус подавлен, означает меньшее количество инфекций у мужчин.
Использование презервативов этой группой населения увеличилось в течение первого десятилетия века и к 2011 году превысило 60% (по данным женщин) и 70% (по данным мужчин), после чего практически не изменилось.
Доля мужчин, сообщивших о том, что они были обрезаны, увеличилась с 3% в 2009 году до 33% в 2016 году. Заболеваемость ВИЧ среди обрезанных мужчин снизилась на 59%, а среди необрезанных – на 42%.
Исследование, проведенное в Большом Эдендейле
“Второе исследование выявило признаки снижения заболеваемости только у молодых женщин в возрасте 15-19 лет”.
Второе исследование – это популяционное когортное исследование, проведенное доктором Айшей Харсани, профессором Куаррайшей Абдул Карим и их коллегами. В пригородных районах Большой Эдендейл и сельской местности Вулиндлела близ Питермарицбурга на юге Квазулу-Натал исследователи случайным образом отобрали домохозяйства и пригласили к участию по одному жителю в возрасте от 15 до 49 лет из каждого домохозяйства. Респонденты предоставили ряд данных и прошли анонимное тестирование на ВИЧ, результаты которого были сопоставлены с их знаниями о своем статусе.
Одно обследование было проведено в 2014-2015 годах. Повторное обследование, в котором приняли участие только те, кто был ВИЧ-инфицирован в ходе первоначального обследования и в возрасте до 35 лет, было проведено через 14-24 месяца для установления уровня заболеваемости ВИЧ. В исследовании приняли участие 9812 человек, из которых 4539 приняли участие в последующем наблюдении.
С 2015 по 2016 год было проведено второе обследование, и через несколько месяцев было проведено повторное обследование для расчета заболеваемости. В нем приняли участие 10 236 человек (почти все они отличались от участников первого опроса), а в последующем приняли участие 5307 человек.
Значительно увеличилось число людей, сообщивших, что они когда-либо тестировались на ВИЧ, – с 69% мужчин и 82% женщин в первом опросе до 82% мужчин и 91% женщин во втором. Аналогичным образом, возросли знания о ВИЧ-статусе, особенно у мужчин. В ходе опроса 2014 года 52% мужчин и 62% женщин, инфицированных ВИЧ, знали о своем статусе; в ходе опроса 2015 года этот показатель составлял 63% и 73% соответственно.
Доля сообщивших, что они получали АРТ, также увеличилась – с 37% мужчин и 46% женщин до 49% мужчин и 59% женщин. Интересно, что показатели вирусной супрессии, измеренные в ходе тестирования, на самом деле были выше, чем доля тех, кто говорил, что они получали АРТ. Во втором исследовании доля ВИЧ-инфицированных, у которых была подавлена вирусная активность, составила 50% мужчин и 62% женщин. Хотя это может включать в себя несколько вирусных контролеров, анализы крови показали, что 12% из тех, кто сказал, что они не принимали АРТ, на самом деле принимали.
Число мужчин, подвергшихся медицинскому обрезанию, увеличилось с 32% до 36% в период между двумя опросами. Доля женщин, заявивших, что их партнеры подверглись обрезанию, увеличилась с 36% до 48%, что может свидетельствовать о том, что обрезанные партнеры считаются более желанными или просто моложе. Однако в то же время количество случаев использования презервативов сократилось: с 20% до 16% женщин заявили, что их партнеры пользовались презервативами.
Восемьдесят семь процентов ВИЧ-инфицированных участников были повторно протестированы в ходе последующих обследований. Это позволило рассчитать ежегодные показатели заболеваемости. Уровень заболеваемости среди молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет снизился с 4,6% в 2016 году до 2,7% в 2017 году, и это снижение заболеваемости ВИЧ на 43% было статистически значимым. Среди молодых мужчин также наблюдалось снижение заболеваемости на 42%, но поскольку ВИЧ-инфекции у мужчин в возрасте до 20 лет встречаются довольно редко, это не было существенным (заболеваемость снизилась с 0,4% до 0,24%). Не было отмечено существенного снижения заболеваемости ни в группе в целом, ни среди мужчин, ни среди женщин старше 20 лет.
Одним из интересных результатов стало то, что людей спрашивали о разнице в возрасте между ними и их партнерами. В целом они были невелики: например, женщины сообщали, что их первый сексуальный партнер был на два года старше их. Однако с помощью генетического тестирования исследователи смогли установить взаимосвязь между парами ВИЧ-инфицированных, и в ходе опроса, проведенного в 2014 году, было установлено, что партнер-мужчина в связанной паре был в среднем на 13,5 лет старше женщины. К 2016 году этот показатель сократился до 9,3 лет.
Выводы
“Тестирование на ВИЧ, лечение и профилактика начинают оказывать влияние на уровень заболеваемости ВИЧ на уровне населения в этой ‘гиперэндемичной’ части мира”.
Авторы исследования Hlabisa объясняют более раннее и значительное снижение заболеваемости у мужчин двумя факторами: более высокой долей ВИЧ-инфицированных женщин, получавших АРТ и подавлявших вирусную активность, и ростом числа случаев обрезания.
С другой стороны, в исследовании, проведенном в Большом Эдендейле, значительное снижение заболеваемости было отмечено только у молодых женщин. Авторы комментируют, что “увеличение числа пожилых ВИЧ-серопозитивных мужчин в разновозрастных сексуальных партнерствах, которые использовали АРТ и имели вирусную супрессию, возможно, привело к наблюдаемому снижению заболеваемости ВИЧ”.
Однако также возможно, что разница в результатах может быть объяснена различной методологией двух исследований. В исследовании Hlabisa зафиксировано снижение заболеваемости за период в несколько лет, в то время как в исследовании Greater Edendale для расчета заболеваемости использовалась только одна пара измерений. В исследовании Hlabisa также участвовала известная группа людей, которые уже участвовали в исследовательской программе и, возможно, пострадали от более пристального внимания и мониторинга, в то время как исследование в Большом Эдендейле включало случайную выборку населения в целом.
В любом случае, эти исследования указывают на то, что тестирование на ВИЧ, лечение и методы профилактики, такие как обрезание, по крайней мере, начинают оказывать влияние на уровень заболеваемости ВИЧ на уровне населения в этой “гиперэндемичной” части мира.
Рекомендации
Вандормаэль А и др. Снижение заболеваемости ВИЧ среди мужчин и женщин в популяции Южной Африки. Nature Communications, 10: 5482, 2019.
https://doi.org/10.1038/s41467-019-13473-y
Харсани А.М. и др. Тенденции в области профилактики, лечения и распространения ВИЧ-инфекции в гиперэндемичном районе Квазулу-Натал, Южная Африка. Журнал сети Американской медицинской ассоциации, 2: e1914378, 2019.
