У ВИЧ-инфицированных детей с патологиями печени и почек нарушения функции печеночных ферментов улучшались, в то время как функция почек постепенно ухудшалась по мере того, как дети дольше получали антиретровирусную терапию (АРТ). За исключением невирапина, специфический режим АРТ не оказывал существенного влияния на изменения активности печеночных ферментов или функции почек.
Эти результаты многоцентрового проспективного лонгитюдного исследования, проведенного в Эфиопии в рамках педиатрической когорты по борьбе с ВИЧ, были опубликованы в журнале HIV Medicine.
Как ВИЧ-инфекция, так и антиретровирусные препараты влияют на печень и почки. Однако точные механизмы медикаментозной интоксикации печени или заболеваний, связанных с нарушением функции почек, у ВИЧ-инфицированных детей изучены недостаточно. Среди детей, получающих АРТ, токсическое воздействие на печень является наиболее распространенным побочным эффектом: примерно у каждого пятого ребенка, получающего АРТ, повышается уровень печеночных ферментов.
Существует недостаточный объем литературы о средне- и долгосрочных последствиях АРТ у детей из стран Африки и Азии, расположенных к югу от Сахары. Ограниченные возможности педиатрического лечения подчеркивают острую необходимость лучшего понимания побочных эффектов антиретровирусных препаратов.
Авторы провели исследование, чтобы изучить распространенность патологий почек и печени и характер изменений с течением времени среди ВИЧ-инфицированных детей. В 2015 и 2016 годах дети в возрасте до 18 лет, получавшие АРТ первой линии, были включены в группу в шести созданных центрах по борьбе с ВИЧ/СПИДом по всей Эфиопии.
При поступлении оценивались печеночные ферменты (аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)), функция почек (уровень креатинина и азота мочевины в крови (BUN)), общий анализ крови, иммунологические показатели (количество CD4 и процентное содержание) и вирусная нагрузка, а затем проводилось наблюдение каждые шесть месяцев в течение 18 месяцев.
Фиброз и цирроз печени оценивали с помощью неинвазивных маркеров, включающих показатель соотношения АСТ и тромбоцитов (APRI) и показатель фиброза (FIB-4).
В общей сложности у 705 детей (90%), включенных в исследование, было проведено по крайней мере одно измерение функциональных показателей почек и печени в течение 18 месяцев проспективного наблюдения, в то время как у 450 детей были проведены все четыре теста. Средний возраст пациентов составил 12 (межквартильный диапазон 8-14) лет, и чуть более половины из них были мужчинами. Среднее время проведения АРТ составило 3,3 (межквартильный диапазон 1,1-6,1) года.
При поступлении в школу у четверти детей были повышены результаты теста на печеночные ферменты, а у 10% показатель APRI > 0,5 свидетельствовал о фиброзе печени.
Более молодой возраст (р = 0,008), более короткий период АРТ (р = 0,02), режим приема зидовудина или невирапина (р = 0,001) и вирусная нагрузка >1000 копий/мл (р = 0,03) были в значительной степени связаны с повышением уровня печеночных ферментов. Это продолжалось в течение первых шести месяцев, а затем нормализовалось.
Не было выявлено статистически значимой связи с нарушением функции почек или печеночных ферментов у детей, одновременно инфицированных гепатитом С или гепатитом В.
За каждый период наблюдения в течение шести месяцев АСТ и АЛТ снижались на 1,4 (95% ДИ: 0,4-2,5) МЕ/л, р = 0,01 и 1,4 (95% ДИ: 0,2-2,6) МЕ/л, р = 0,01, соответственно.
Однако при лечении эфавирензом наблюдалось более значительное повышение уровня АЛТ по сравнению с лечением невирапином. Повышенный риск повреждения печени при лечении невирапином по сравнению с лечением, содержащим эфавиренз, хорошо документирован.
Исходно повышенный уровень креатинина и азота мочевины в крови, свидетельствующий о нарушении функции почек, наблюдался у 24 (3,4%) и 84 (12,1%) детей соответственно. Скорость глобулярной фильтрации была использована в качестве замены клиренса креатинина, поскольку уровень креатинина зависит от возраста и массы тела. Низкая скорость глобулярной фильтрации свидетельствует о нарушении функции почек.
При каждом наблюдении в течение шести месяцев средний уровень азота мочевины в крови увеличивался на 1,6 (95% ДИ: 0,4-2,7) мг/дл, р = 0,01, а скорость глобулярной фильтрации снижалась на 35,6 (95%ДИ: 17,7-53,4) мл/мин/1,73 м2.
Авторы отмечают, что эти результаты подчеркивают важный аспект оптимизации лечения ВИЧ-инфицированных детей, а именно безопасность АРТ. Понимание профилей безопасности имеет решающее значение, поскольку побочные эффекты могут влиять не только на приверженность к лечению (что приводит к увеличению числа инфекций и неэффективности лечения), но и на отказ органов, увеличение смертности и заболеваемости, а также снижение качества жизни.
Ранее было установлено, что схемы лечения на основе тенофовира связаны с нарушениями функции почек и болезнями. В этом исследовании у детей, получавших тенофовир, скорость глобулярной фильтрации была ниже по сравнению с другими препаратами, но разница не была статистически значимой.
Авторы отмечают, что, хотя снижение АСТ и АЛТ после начала АРТ может означать стабилизацию поражения печени, оно также может означать ухудшение состояния, ведущее к терминальной стадии заболевания печени. Они добавляют, что дополнительные тесты, включая ультразвуковое исследование, помогут исключить последнее.
Высокая распространенность детей с признаками поражения печени при поступлении в школу согласуется с результатами других исследований. Хотя снижение уровня печеночных ферментов с течением времени, возможно, обнадеживает, ухудшение функции почек вызывает беспокойство. Авторы отмечают, что эти результаты подчеркивают необходимость регулярного мониторинга функции почек и повреждения печени и заслуживают дальнейшего изучения.
Рекомендации
Тадессе Б.Т. и др. Печеночная и почечная токсичность и связанные с ней факторы у ВИЧ-инфицированных детей, получающих антиретровирусную терапию: проспективное когортное исследование. Медицина ВИЧ, doi: 10.1111/hiv.12693, 2018.
