Изображение: Belova59 / Pixabay
Исследование, проведенное доктором Аойфе Лейси и ее коллегами с участием 164 пациентов из клиник по борьбе с ВИЧ в Дублине, Ирландия, которые перешли со схем антиретровирусной терапии (АРТ), содержащих тенофовир дизопроксилфумарат (TDF), на схемы, содержащие тенофовир алафенамид (TAF), показало, что доля людей с уровнем общего холестерина, указывающим на “аномальную дислипидемию очень высокой степени тяжести”.” вырос втрое – с 5,2% до 15,5%. Доля людей с аномально высоким уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП или “плохого” холестерина) выросла в 1,5 раза – с 23,7% до 36,6%.
Большинство пациентов одновременно перешли на другие препараты. Но у 44% изменение произошло только между двумя препаратами тенофовира, с TDF на TAF. У этих пациентов наблюдалось аналогичное повышение уровня общего холестерина и несколько более высокое повышение уровня ЛПНП.
Интересно, что у пациентов, которые уже принимали статины для снижения уровня липидов (жиров в крови), не наблюдалось повышения уровня холестерина.
TDF – один из наиболее часто используемых препаратов против ВИЧ в классе препаратов НИОТ. В настоящее время он доступен в качестве дженерика в большинстве стран, но по-прежнему продается под торговой маркой Viread и в виде комбинированных таблеток Truvada, Atripla, Complera/Eviplera и Stribild или в виде аналогов-дженериков. TAF был разработан как более безопасная альтернатива TDF. Он продается под торговой маркой Vemlidy, но чаще используется в составе комбинированных таблеток Genvoya, Odefsey, Descovy, Biktarvy и Symtuza.
Причина, по которой был разработан TAF, заключалась в том, что было обнаружено, что TDF ухудшает функцию почек и снижает минеральную плотность костной ткани у некоторых людей, живущих с ВИЧ, а также у некоторых людей, принимающих PrEP на основе TDF. Положительные результаты как в отношении функции почек, так и минеральной плотности костной ткани были отмечены у ВИЧ-инфицированных пациентов, перешедших на TAF, а также у людей, принимавших PrEP на основе TAF.
Однако совсем недавно в исследованиях были обнаружены нарушения в содержании липидов в крови, таких как холестерин и триглицериды, а также значительное увеличение веса у людей, переходящих на АРТ, включающую ТАФ.
Трудно сказать, какую роль сыграл TAF в этих эффектах, поскольку переход на TAF часто сопровождается переходом на другие, более современные препараты против ВИЧ, такие как ингибиторы интегразы долутегравир или биктегравир, которые, по меньшей мере, в равной степени влияют на эти изменения.
Однако в одном исследовании, в котором непосредственно сравнивались Stribild (усиленный элвитегравир/эмтрицитабин/TDF) и Genvoya (усиленный элвитегравир/эмтрицитабин/TAF), было обнаружено, что люди, принимающиеУ Генвои был более высокий уровень холестерина и триглицеридов. Другие исследования, в которых сравнивались TDF и TAF у пациентов, также принимавших усиленную терапию дарунавиром или перешедших с любого ингибитора протеазы на TAF плюс усиленную терапию дарунавиром, показали то же самое. Тем не менее, эти изменения были незначительными, и их клиническая значимость неясна.
По-прежнему существует необходимость в исследовании, в котором изучались бы возможные клинические последствия повышения уровня липидов у пациентов, переходящих с TDF на TAF, особенно в клинических условиях “реальной жизни”. Авторы отмечают, что доля людей, уровень липидов в крови которых и другие факторы указывают на очень высокий риск сердечного приступа, среди ВИЧ-инфицированных уже в два раза выше, чем среди населения в целом в странах с высоким и средним уровнем дохода.
Учеба
В текущем исследовании изучался уровень липидов у пациентов, посещающих две клиники по борьбе с ВИЧ в Дублине – в Mater Misericordiae и Университетской больнице Сент–Винсента – и было выявлено, что 238 человек перешли на TAF в период с января 2016 года по июль 2017 года, из которых 194 были измерены уровни липидов как до, так и после перехода. Из них 164 человека до перехода принимали препараты, содержащие TDF, и составили основную группу, которая была включена в анализ.
Большинство из них одновременно сменили другие препараты. Однако у 72 пациентов (44% из тех, кто перешел) единственным изменением был переход с TDF на TAF, и они были подвергнуты второму анализу чувствительности.
Средний возраст участников исследования составил 46 лет, из них 71% составляли мужчины. Шестьдесят девять процентов составляли белые и 26% – чернокожие африканцы. Группы риска, к которым они принадлежали, были довольно равномерно распределены: 37% заразились ВИЧ при гетеросексуальном контакте, 33,5% – при половом контакте между мужчинами и 21% – при совместном использовании игл. В среднем они получали диагноз в течение десяти лет, а АРТ – в течение 7,4 лет.
На момент перехода у 90% пациентов была вирусологическая супрессия (менее 40 копий/мл), поэтому они перешли не из–за вирусной недостаточности, и их среднее количество CD4 составило 621.
До перехода 42% пациентов получали препараты на основе ингибиторов интегразы (INSTI), 34% – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) и 24% – усиленные ингибиторы протеазы (PI). После перехода все больше пациентов начали принимать ИНСТИс: 80% – ИНСТИс (рост на 38%), 13% – ИП (на 8% меньше) и 7,2% – НИОТ (на 27% меньше). Однако, как упоминалось ранее, единственным изменением, которое сделали 44%, был переход на TAF.
Значительная часть пациентов уже получала гиполипидемическую терапию до перехода: 19% из всей группы и 24% из тех, кто получал TDF. Несмотря на повышение уровня холестерина, только еще 2,1% начали гиполипидемическую терапию после перехода.
Повышение уровня липидов
Средний уровень общего холестерина в крови у пациентов до перехода составлял 4,6 ммоль/л, а средний уровень “плохого” холестерина ЛПНП, который связан с артериальными бляшками и сердечно-сосудистыми заболеваниями, составлял 2,8 ммоль/л. Пороговое значение для того, что считается аномально высоким уровнем общего холестерина, составляет >6,2 ммоль/л, а ЛПНП – >3,3 ммоль/л.
Доля лиц с “ненормальным”, “высоким” или “очень высоким” уровнем общего холестерина составляла 5,2% до перехода на TAF. Впоследствии этот показатель увеличился до 15,5%, в среднем на 0,37 ммоль/л. Доля пациентов с аномально высоким уровнем ЛПНП увеличилась с 24% до 37%, увеличившись в среднем на 0,25 ммоль/л (следует отметить, что даже до перехода средний уровень ЛПНП у пациентов находился в диапазоне “пограничных отклонений”). Эти цифры отражают почти трехкратное увеличение доли пациентов с аномальным уровнем общего холестерина (на 198%) и повышением уровня ЛПНП на 54%.
Изменения в уровне ЛПВП и триглицеридов не были статистически значимыми.
– Доля людей с ВИЧ, подверженных очень высокому риску сердечного приступа, уже в два раза выше, чем среди населения в целом”.
В ходе дополнительного анализа пациентов, которые перешли только с TDF на TAF, средний уровень общего холестерина увеличился на 0,35 ммоль/л, что очень похоже на результат, наблюдаемый во всей группе пациентов. Уровень ЛПНП увеличился на 0,4 ммоль/л, что несколько больше, чем в группе в целом.
У тринадцати процентов пациентов наблюдалось клиническое ухудшение уровня общего холестерина, а у 24% – клиническое ухудшение уровня ЛПНП; это означает, что они перешли на одну группу риска в системе классификации сердечно-сосудистых рисков.
В ходе множественного регрессионного анализа единственным фактором, который предсказывал ухудшение уровня общего холестерина или ЛПНП, было то, что у пациентов уже был высокий уровень до перехода на TAF. У людей с более высоким уровнем холестерина до перехода на новый уровень вероятность повышения уровня общего холестерина или ЛПНП по крайней мере на одну ступень была в 2,25 раза выше.
Однако, если они уже принимали статины, эта связь полностью исчезала: фактически, прием статинов, по-видимому, защищал от любого клинического ухудшения уровня липидов; у людей, которые уже принимали их, вероятность ухудшения уровня липидов была почти на 80% ниже.
Обсуждение
Это исследование проводилось в условиях реальной жизни, поэтому наблюдаемому повышению уровня холестерина может способствовать множество факторов. Однако, по мнению исследователей, самым важным фактором является не столько то, что TAF повышает уровень холестерина, сколько то, что TDF подавляет его. Они отмечают, что ряд других исследований, по-видимому, показывают, что TDF оказывает “статиноподобное” действие на снижение уровня холестерина, хотя они не знают, как это происходит.
Они также отмечают, что большинство пациентов одновременно перешли на другие препараты. В частности, произошел чистый переход от ИП, которые также были связаны с повышением уровня липидов, к ИП, которые этого не сделали (хотя и были связаны с увеличением веса). Однако еще большее число пациентов перешло из НИОТ, которые не были связаны с повышением уровня липидов.
Исследование было недостаточно тщательным, чтобы выявить влияние других сопутствующих заболеваний, которые могут повышать уровень липидов в крови, таких как диабет, воспаление, диета, курение, генетические факторы или другие лекарственные препараты.
Однако Лейси и ее коллеги заключают: “Повышенный риск ухудшения липидного обмена в нашем исследовании, по-видимому, свидетельствует о том, что следует учитывать относительное влияние применения TAF по сравнению с TDF у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний”.
Рекомендации
Лейси А и др. Исследование влияния перехода с антиретровирусной терапии на тенофовир-алафенамид на липидный профиль у людей, живущих с ВИЧ, в когорте пациентов с UCD ID. Статья о СПИДЕ, опубликованная в преддверии печати, апрель 2020 года.
