нимито/Shutterstock.com
Значительная часть людей, заразившихся оспой обезьян во время вспышки в 2022 году, были инфицированы ВИЧ, и недавние исследования показали, что у ВИЧ-позитивных людей может развиться более тяжелое заболевание, особенно если они не проходят антиретровирусную терапию и имеют низкий уровень CD4.
По данным Всемирной организации здравоохранения, с начала вспышки в мае прошлого года в 110 странах было зарегистрировано более 84 000 случаев заболевания, в результате чего 80 человек умерли. Большинство случаев за пределами Африки было зарегистрировано среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Число случаев оспы резко сократилось с тех пор, как вспышка достигла своего пика в конце лета, и в настоящее время во многих странах они близки к нулю.
Харун Тулунай делится своим опытом госпитализации с тяжелой формой оспы обезьян.
Около четверти людей, заразившихся оспой обезьян в Великобритании, были ВИЧ-инфицированы. Но в некоторых других странах эта доля приближается к 40%. Международное исследование, опубликованное этим летом, показало, что у ВИЧ-позитивных людей с mpox было не больше осложнений или худших исходов, чем у их ВИЧ-негативных сверстников, но большинство из них получали эффективные антиретровирусные препараты с неопределяемой вирусной нагрузкой и высоким уровнем CD4.
Однако у людей, которые не получают антиретровирусную терапию и у которых ВИЧ плохо контролируется или уровень CD4 низкий, может быть не так хорошо.
Проявления Mpox у людей с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции
В Соединенных Штатах Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выявили 29 980 случаев оспы по состоянию на 11 января. В целом, около 40% людей, у которых был диагностирован ОСП, были ВИЧ-инфицированы, но в некоторых штатах этот показатель приближался к 70%. В ходе вспышки все большую долю людей с диагнозом ОСП составляли чернокожие и латиноамериканцы. Более того, вспышка оспы в США развивалась по той же траектории, что и ВИЧ, распространяясь на неблагополучные сообщества с большей бедностью и меньшим доступом к медицинскому обслуживанию.
Д-р Даниэль Честейн из Университета Джорджии колледж фармации и его коллеги провели ретроспективное исследование, сравнение характеристик и клинических проявлений mpox у людей с и без ВИЧ в США с использованием данных из
TriNetX, федеративный научно-исследовательской сети. Диагноз Mpox, сопутствующие заболевания и клинические данные были определены на основании диагностических кодов в медицинских картах.
По состоянию на 1 сентября 2022 года исследователи выявили 322 взрослых человека с mpox, 93 из которых (29%) были инфицированы ВИЧ — это меньше, чем в других анализах, проведенных в США. Большинству из них было за тридцать. Все ВИЧ-позитивные люди с mpox были мужчинами. В группе ВИЧ-негативных людей был зарегистрирован 31 случай заболевания среди людей, которые не были идентифицированы как мужчины, но они были исключены, чтобы можно было сопоставить группы по демографическому признаку. После сопоставления ВИЧ-позитивные и ВИЧ-негативные группы в целом оказались схожими, за исключением того, что ВИЧ-инфицированные чаще были чернокожими (24% против 11%) или латиноамериканцами (24% против 11%); однако информация о расе/этнической принадлежности была доступна только примерно половине участников.
Ретроспективный анализ медицинской документации имеет свои ограничения, поскольку в ней может отсутствовать важная информация. Например, только у 11% людей из группы ВИЧ-инфицированных было доступно измерение вирусной нагрузки, и только у 34% был измерен уровень CD4 в течение 30 дней после постановки диагноза mpox, поэтому невозможно сказать, был ли у них хорошо контролируемый ВИЧ; однако при измерении среднее количество CD4 было высоким, в 587 году. В отличие от других исследований, сексуальное поведение “высокого риска”, заражение оспой половым путем и сопутствующие ИППП были редкостью в обеих группах, что позволяет предположить, что эта информация, возможно, не попала в медицинские карты.
Что касается симптомов, то у ВИЧ-инфицированных людей с mpox чаще наблюдалась сыпь (25% против 11%); боль в прямой кишке (25% против 10%); анальные или ректальные абсцессы (11% против 0%); фимоз или стягивание крайней плоти (11% против 0%); пневмония (11% против 0%); и тонзиллит (11% против 0%). Увеличение лимфатических узлов, лихорадка, озноб, тошнота, головная и мышечная боль были редкостью, но чаще отмечались в группе ВИЧ-инфицированных. Опять же, тот факт, что большинство симптомов были менее распространенными, чем те, которые наблюдались в других исследованиях mpox, “вероятно, отражает недооценку предыдущих симптомов при выявлении с использованием административных кодексов”, – признали исследователи.
Кроме того, больше людей с ВИЧ нуждались в неотложной медицинской помощи (53% против 29%) и госпитализации (11% против 4%) по сравнению с ВИЧ-отрицательными людьми, хотя они реже обращались в отделение неотложной помощи (42% против 58%). В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая смерти.
“У людей с ВИЧ были более высокие показатели клинических проявлений, и им по любой причине требовалось более активное использование ресурсов здравоохранения по сравнению с теми, у кого не было ВИЧ”, – заключили авторы исследования. “Наши результаты должны побудить клиницистов рассмотреть возможность осложнений у людей с ВИЧ, у которых есть [mpox], особенно у людей с тяжелыми или атипичными симптомами”.
Люди, госпитализированные с mpox
Опубликованный в ноябре анализ CDC содержит более подробную информацию о людях, госпитализированных с тяжелой формой оспы в США.
“Эти результаты подчеркивают важность охвата социально незащищенных слоев населения для оказания помощи в связи с ВИЧ и других услуг”.
В период с 10 августа по 10 октября CDC предоставил клинические консультации 57 госпитализированным пациентам. Все, кроме троих, были мужчинами, средний возраст составлял 34 года, 68% из них были чернокожими, а 23% – бездомными. Хотя 47 из них (82%) были инфицированы ВИЧ, только четверо (9%) получали антиретровирусную терапию до того, как им был поставлен диагноз mpox. Среди пациентов с известным количеством CD4 у 72% уровень был ниже 50, что указывает на выраженное подавление иммунитета.
У всех госпитализированных пациентов были серьезные кожные проявления, а у двух третей – серьезные поражения слизистых оболочек. У некоторых были поражены легкие, глаза и головной мозг. Семнадцати (30%) потребовалась интенсивная терапия, и 12 человек (21%) умерли. Оспа обезьян считалась основной причиной или способствующим фактором пяти из этих смертей (другие на момент подготовки доклада все еще находились в стадии расследования).
“Столкновение оспы обезьян и ВИЧ привело к трагическим последствиям”, – сказал д-р Джонатан Мермин, менеджер CDC по реагированию на случаи оспы обезьян.
У некоторых людей наблюдались задержки до месяца с момента первого обращения за медицинской помощью до начала лечения оспой. Более 90% пациентов получали противовирусный препарат тековиримат (TPOXX) перорально, но 65% перешли на внутривенное лечение. Авторы исследования предложили медицинским работникам рассмотреть возможность раннего начала лечения mpox у пациентов с выраженной иммуносупрессией – до появления серьезных проявлений – и, возможно, продлить его на более длительный срок, чем обычные 14 дней.
Эти результаты подчеркивают важность охвата неблагополучных сообществ для оказания помощи в связи с ВИЧ и других медицинских и социальных услуг.
“Эти результаты, вероятно, отражают неравенство в доступе к ресурсам для профилактики, ранней диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также упущенные возможности вовлечения групп, которые были социально или экономически маргинализированы”, – пишут авторы CDC. “Работа с общественным здравоохранением должна быть направлена на вовлечение всех ВИЧ-инфицированных в процесс оказания медицинской помощи и на расширение доступа к вакцинации против оспы обезьян, диагностике и лечению. Для достижения этих целей крайне важно использовать существующие ресурсы программ по борьбе с ВИЧ и инфекциями, передаваемыми половым путем, и уделять приоритетное внимание сообществам, в наибольшей степени затронутым ВИЧ”.
Рекомендации
Честейн Д.Б. и др. Характеристики и клинические проявления оспы обезьян среди людей с ВИЧ и без него в Соединенных Штатах: ретроспективный анализ. СПИД, опубликованный в Интернете, а не в печати, 30 ноября 2022 года.
DOI: 10.1097/QAD.00000000000003449.
Миллер М.Дж. и др. Тяжелая форма оспы обезьян у госпитализированных пациентов — США, 10 августа – 10 октября 2022 г. Еженедельный отчет Центра контроля заболеваний и смертности за 71: 1412-1417, 2022.
