Жан-Мишель Молина на выставке IAS 2019. Фото Лиз Хайлиман.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обновила свои рекомендации по доконтактной профилактике (ДКП), включив в них ДКП, ориентированную на конкретные события, принимаемую до и после полового акта, также называемую подготовкой по требованию или 2+1+1 расписание – в качестве средства профилактики ВИЧ-инфекции для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.
Об обновлении было объявлено на 10-й научной конференции Международного общества по борьбе со СПИДом (IAS 2019) в Мехико. На конференции было представлено множество презентаций, посвященных PrEP, в том числе отчет о том, что ни один из участников французского исследования Prévenir, которые регулярно принимали PrEP ежедневно или в рамках мероприятий, не заразился ВИЧ.
Целенаправленная подготовка включает в себя прием двойной дозы (двух таблеток) Трувады (тенофовира дизопроксила фумарата/эмтрицитабина) за 2-24 часа до предполагаемого полового акта, а затем, если половой акт состоится, одну таблетку через 24 часа после двойной дозы и еще одну через 24 часа. Если половой акт происходит несколько дней подряд, следует принимать по одной таблетке каждый день, в течение 48 часов после последнего полового акта.
В 2015 году доктор Жан-Мишель Молина (Jean-Michel Molina) из Парижского университета сообщил, что в ходе французского исследования Ipergay, основанного на проведении мероприятий, PrEP снизил риск заражения ВИЧ среди геев и бисексуалов на 86%, что сравнимо с защитным эффектом ежедневного PrEP в британском исследовании PROUD.
Вслед за Ipergay группа Молины приступила к исследованию Prévenir, цель которого – показать, что если еще 3000 мужчин в Парижском регионе пройдут курс PrEP, это приведет к 15%-ному снижению числа диагнозов ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Участники исследования могли принимать Труваду ежедневно или в соответствии с расписанием, основанным на конкретных событиях, и они могли переключаться во время исследования.
На прошлогодней Международной конференции по СПИДу в Амстердаме Молина сообщил, что среди мужчин, принимавших PrEP, не было зарегистрировано новых случаев заражения ВИЧ. Вчера он представил обновленную информацию, показывающую, что PrEP остается эффективным при более длительном наблюдении.
По состоянию на начало мая 2019 года Превенир зарегистрировал 3057 мужчин в 26 центрах, что превысило первоначальную цель. Почти все они были мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами, но также были включены 30 человек, которые идентифицировали себя как гетеросексуалы, и 13 трансгендеров. Большинство из них (85%) были белыми, средний возраст – 36 лет. Более половины участников не имели постоянного сексуального партнера. За последние три месяца у них было в среднем 10 сексуальных партнеров и в среднем два акта секса без презерватива за последний месяц. О химсексе, или употреблении рекреационных наркотиков во время последнего полового акта, сообщили 14%.
Около половины мужчин выбрали подготовку к мероприятиям, и эта доля оставалась неизменной в течение 18 месяцев наблюдения. Около 15% сменили режим приема, при этом такое же количество пациентов перешли с ежедневного на прерывистый и с прерывистого на ежедневный прием.
Почти все мужчины (97%) из группы ежедневной подготовки, но только 82% из группы, ориентированной на мероприятия, сообщили, что в последний раз, когда они занимались сексом, они принимали PrEP в соответствии с инструкциями. Наиболее распространенной причиной отказа от приема PrEP было ощущение, что секс не сопряжен с риском. Около 20% участников обеих групп сообщили, что пользовались презервативами во время последнего полового акта.
В ходе последующего наблюдения у двух мужчин, у обоих из группы, ориентированной на мероприятия, уровень заболеваемости ВИЧ составил 0,09 на 100 человеко-лет. Заболеваемость была очень низкой в обеих группах: 0 и 0,2 на 100 человеко-лет, соответственно, среди тех, кто принимал PrEP ежедневно и периодически с перерывами. По оценкам Молины, использование PrEP предотвратило 143 новых ВИЧ-инфекции.
Оба мужчины, которые прошли сероконверсию, прекратили прием PrEP за несколько недель до этого и занимались сексом без презерватива. Один 52-летний мужчина начал проходить PrEP по требованию в апреле 2016 года и поступил в Превенир в феврале 2018 года. Другой пациент, 47 лет, начал принимать препарат ежедневно в июне 2016 года, но в июне 2017 года, когда он присоединился к Prévenir, решил перейти на периодический прием. Ни у одного из них не было выявлено признаков резистентности к препаратам Truvada.
Количество половых актов и сексуальных партнеров было выше у тех, кто принимал PrEP ежедневно, по сравнению с теми, кто принимал его периодически. В обеих группах частота половых контактов увеличилась на 43% после начала приема PrEP, но затем выровнялась. И наоборот, после начала подготовки количество сексуальных партнеров сократилось на 20%.
Молина сообщила, что распространенность бактериальных инфекций, передающихся половым путем (ИППП), увеличилась на 38% с начала исследования до 18-го месяца. Общий показатель заболеваемости составил 86 случаев на 100 человеко-лет. ИППП чаще встречались в группе ежедневной подготовки как в начале исследования, так и через 18 месяцев. Он также сообщил, что девять мужчин, проходивших ежедневную подготовку, и 11, проходивших периодическую подготовку, заразились вирусом гепатита С во время наблюдения. Он отметил, что уровень заболеваемости вирусными гепатитами, составляющий 1,04 на 100 человеко-лет, включая по одному случаю гепатита А, В и Е, был довольно высоким, и исследователи пытались решить эту проблему.
Как ежедневная, так и индивидуальная подготовка хорошо переносилась. Побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, были редкими и одинаковыми в обеих группах. Только три человека прекратили прием Трувады из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Молина была частью группы, которая разработала техническое руководство ВОЗ по подготовке к мероприятиям.
В 2015 году ВОЗ рекомендовала, чтобы пероральный препарат PrEP “предлагался в качестве дополнительного средства профилактики для людей, подверженных значительному риску заражения ВИЧ, в рамках комплексного подхода к профилактике”, но не одобрила схему приема по требованию.
В обновлении говорится, что для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, можно использовать дозировку PrEP с учетом конкретных событий. Этот режим подходит для мужчин, которые считают периодический PrEP более эффективным и удобным, для тех, кто занимается сексом реже, и для тех, кто может планировать занятия сексом как минимум за два часа.
В настоящее время подготовка к мероприятиям не рекомендуется цисгендерным или трансгендерным женщинам, трансгендерным мужчинам, занимающимся вагинальным/фронтальным сексом, или мужчинам, занимающимся сексом с женщинами. Женщинам-цисгендерам могут потребоваться более высокие нагрузочные дозы или совместное применение с ингибиторами интегразы, чтобы препарат быстро достиг защитного уровня в женских половых путях. Необходимы дополнительные исследования.
Он также не подходит людям с хроническим гепатитом В. Тенофовир активен в отношении вируса гепатита В, а также ВИЧ, и люди с гепатитом В должны постоянно принимать тенофовир или другой противовирусный препарат.
В кратком обзоре ВОЗ описаны преимущества подготовки к мероприятиям, в том числе удобство для мужчин-геев, которые подвержены высокому риску заражения ВИЧ, в течение короткого периода времени (например, в отпуске) или редко занимаются сексом; меньшая потребность в приеме таблеток и меньшая стоимость. Но это также сопряжено с потенциальными рисками. В пояснительной записке говорится, что следует соблюдать осторожность при документировании использования ДКП в местах, где однополые сексуальные отношения криминализированы.
Рекомендации
Молина Д. М. и др. Выявление ВИЧ–инфекции при ежедневной подготовке или по требованию в TDF/FTC в районе Парижа. Обновленная информация из исследования ANRS Pr и venir. 10-я научная конференция Международного общества по борьбе со СПИДом, посвященная ВИЧ, Мехико, тезисы TUAC0202, 2019.
