Автор изображения: Эндрю Локсли, любезно предоставлено Международным партнерством по микробицидам. Этой статье более 9 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Результаты двух исследований, объявленные сегодня на ежегодной конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2016) в Бостоне, США, показывают, что вагинальные кольца, пропитанные анти-ВИЧ-препаратом, эффективны для снижения уровня инфицирования ВИЧ у женщин. Однако общая наблюдаемая эффективность была лишь умеренной, предотвращая менее трети случаев инфицирования, и основной причиной этого было то, что кольца вообще не оказывали никакого эффекта на самых молодых участников исследования в возрасте 18-21 года, у которых также были самые высокие показатели инфицирования ВИЧ. Кольца оказались более эффективными у пожилых женщин: в ASPIRE удалось предотвратить почти две трети случаев инфицирования у женщин старше 25 лет.
“Женщины, особенно в странах Африки к югу от Сахары, нуждаются в различных вариантах профилактики ВИЧ.
Исследование ASPIRE стало важным шагом на пути к определению того, может ли кольцо с дапивирином стать одним из таких вариантов”.
Доктор Джаред Баэтен
Исследователи все еще пытаются выяснить, почему вагинальные кольца не помогли самым молодым женщинам. Низкая эффективность, несомненно, отчасти была связана с плохой приверженностью к лечению, но тесты на содержание лекарств не показали, что показатели приверженности настолько низки, чтобы привести к нулевой эффективности. Такие результаты могут быть вызваны сочетанием внутренней эффективности колец, составляющей менее 100%, периодическим использованием их участниками и большей уязвимостью к ВИЧ-инфекции среди молодых женщин.
Являются ли эти или другие причины относительно низкого уровня приверженности к лечению и отсутствия эффекта у молодых женщин, еще предстоит выяснить. То же самое можно сказать и о том, будут ли эти результаты достаточными для того, чтобы кольцо было лицензировано в качестве метода защиты.
Два исследования показали, что
В двух исследованиях, ASPIRE study и Ring study, совместно приняли участие 4588 ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте от 18 до 45 лет в 22 центрах в Южной Африке, Уганде, Малави и Зимбабве. В исследовании ASPIRE приняли участие 2629 женщин в 15 центрах, а в исследовании Ring 1959 года – в семи центрах.
Результаты исследования ASPIRE были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine сегодня. Сегодня на пресс-конференции были представлены только промежуточные результаты исследования Ring. Более полные результаты обоих исследований будут представлены в CROI в среду
Оба исследования имели одинаковую структуру: женщинам давали силиконовое полимерное кольцо, предназначенное для ношения во влагалище в течение одного месяца, а затем меняли его на другое. Половина колец была пропитана 25 миллиграммами (мг) ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (НИОТР), препарата против ВИЧ под названием дапивирин, который никогда не был лицензирован для приема внутрь из-за плохой системной абсорбции. Предыдущие исследования показали, что эти кольца должны обеспечивать доставку достаточного количества лекарств в течение месяца для предотвращения заражения ВИЧ.
Технология введения вагинальных колец не нова, она уже используется для введения гормональных контрацептивов, хотя в этом случае кольца не надеваются во время менструации.
Исследование ASPIRE, проводимое в основном Сетью исследований микробицидов (MTN), полностью завершено; исследование Ring, проводимое в основном Международным партнерством по микробицидам (IPM), все еще продолжалось, когда стали известны результаты исследования ASPIRE и всем женщинам, получавшим плацебо, было предложено кольцо, содержащее активный препарат.
Было показано, что приверженность к лечению в первую очередь влияет на эффективность пероральной предконтактной профилактики (PrEP) и бактерицидных средств, поэтому женщины, участвовавшие в обоих исследованиях, регулярно проходили тесты на уровень лекарственных препаратов. Дапивирин в некоторой степени всасывается системно, и уровень дапивирина в крови, превышающий 95 пикограмм на миллилитр (пг/мл), указывает на то, что перед измерением уровня препарата кольцо находилось на месте более восьми часов. Однако эта мера позволила установить только то, что женщины носили кольца в день проведения анализа крови. Поэтому, спустя год после начала использования ASPIRE, исследователи также начали измерять уровень препарата в возвращенных кольцах: если после месячного использования в кольце оставалось менее 23,5 мг препарата, то есть если по крайней мере 1,5 мг выводилось, женщины считались приверженцами.
Исследование ASPIRE – подробности
На момент регистрации в программе ASPIRE средний возраст участников составлял 26 лет. Сорок один процент из них состоял в браке; 85% имели хотя бы среднее образование; практически у всех был один основной сексуальный партнер, но у 17% за последние три месяца было более одного партнера. Пятьдесят семь процентов опрошенных заявили, что в последний раз пользовались презервативом во время полового акта. Шесть процентов за последние три месяца занимались групповым сексом, а 2% – анальным. Почти две трети (64%) заявили, что их партнеры знали об их участии в исследовании.
Более подробная информация об участниках ASPIRE приведена в этом разделе. aidsmap.com отчет за прошлый год.
Почти четыре из каждых ста участниц забеременели в год (ежегодная частота наступления беременности составила 3,95%). Женщины были отстранены от участия в исследовании во время беременности или кормления грудью.
Показатели удержания были хорошими: более 85% женщин продолжали участвовать в исследовании и в среднем оставались в нем в течение 1,6 лет, при этом 39% оставались в нем более двух лет.
ASPIRE: эффективность и приверженность к лечению
Среди участников программы ASPIRE было зарегистрировано 168 случаев заражения ВИЧ: 71 – при использовании колец с дапиривином и 97 – при использовании колец с плацебо. Это означает, что эффективность составляет 27%, то есть чуть более одной из четырех случаев заражения ВИЧ, которые в противном случае были бы предотвращены.
Это удручающе низкий показатель. Но между эффективностью и возрастом была очень сильная взаимосвязь. У женщин в возрасте 18-21 года эффективность была нулевой. У женщин в возрасте 22-26 лет эффективность составила 56%, то есть было предотвращено более половины всех инфекций, а у женщин в возрасте 27 лет и старше – 51%.
ASPIRE также столкнулась с определенной трудностью, поскольку на раннем этапе стало ясно, что у двух из 15 сайтов возникли проблемы с набором участников и мониторингом за ними. Эти два сайта и их участники были исключены из остальной части исследования, за исключением последующего тестирования на ВИЧ. Когда эти два участка были исключены, эффективность в остальных 13 составила 37%.
У женщин, чьи партнеры знали, что они участвуют в исследовании, эффективность составила 44%, а у тех, чьи партнеры не знали, – 29%, хотя это не было статистически значимой разницей.
Анализы на содержание дапивирина выявили его в 82% образцов крови, хотя, как отмечалось выше, это означало только то, что участник использовал кольцо в тот день. Однако в 84% возвращенных колец уровень препарата указывал на постоянное использование в течение месяца. В девяти процентах образцов результаты анализов были противоречивыми: в крови был обнаружен высокий уровень дапивирина, но в кольце осталось очень мало препарата – это может свидетельствовать о дозировке “белых халатов” или о том, что женщины надевали кольцо только в день обращения в клинику.
Интересно, что не было никаких признаков снижения приверженности к лечению с течением времени – скорее наоборот. Приверженность, по-видимому, улучшилась после первого месяца, а также после первого года, а разница в показателях инфицирования между группами, принимавшими дапивирин и плацебо, стала очевидной в большинстве возрастных групп только через год. По-видимому, это технология, к которой женщины должны привыкнуть.
Исследование Ring: предварительные результаты эффективности и распространенности
На конференции также были объявлены предварительные результаты исследования Ring. Общая эффективность, продемонстрированная в исследовании Ring, составила 31% (по сравнению с 27% в исследовании ASPIRE). Была выявлена такая же взаимосвязь с возрастом, хотя и не столь сильная; эффективность у женщин старше 21 года составила 37%, по сравнению с 56% у ASPIRE.
Исследователи Ring также привели данные о показателях заболеваемости ВИЧ среди женщин, получавших плацебо в обоих исследованиях. Этот показатель составлял 8,2% в год у женщин в возрасте до 21 года, 3,7% у женщин в возрасте 21-25 лет и 4,3% у женщин старше 25 лет, что еще раз показывает, что именно молодые женщины в возрасте до 21 года больше всего нуждаются в методах профилактики, которые могут по-настоящему защитить их.
Следующие шаги и комментарии
Исследователи Ring заявили, что, несмотря на то, что была продемонстрирована лишь умеренная эффективность, в настоящее время разрабатываются планы проведения последующего открытого исследования для участников Ring и, возможно, для участников ASPIRE, начиная с апреля 2016 года. Это объясняется тем, что в некоторых исследованиях PrEP приверженность и эффективность были выше у участников, которые знали, что все они используют активный препарат. Если результаты будут многообещающими, то с начала 2017 года будет подана заявка на получение лицензии на продукт.
Д-р Зеда Розенберг, основатель и главный исполнительный директор IPM, сказала: “IPM будет добиваться одобрения регулирующими органами ежемесячного выпуска дапивирина и работать с партнерами над определением своей роли в усилении усилий по профилактике ВИЧ. Мы также надеемся, что сможем узнать больше о том, как помочь женщинам, которые хотят использовать кольцо, делать это постоянно. Последующее исследование поможет ответить на ключевые вопросы о том, как женщины могут использовать кольцо, когда они знают, что оно может обеспечить надежную защиту”.
Доктор Джаред Баэтен, который был одним из руководителей исследования ASPIRE, сказал: “Женщинам, особенно в странах Африки к югу от Сахары, необходимы различные варианты профилактики ВИЧ. Исследование ASPIRE стало важным шагом на пути к определению того, может ли дапивириновое кольцо стать одним из таких вариантов”.
Доктор Энтони Фаучи (Anthony Fauci), директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, главный спонсор исследования ASPIRE, сказал: “Женщинам нужна незаметная форма профилактики ВИЧ длительного действия, которую они контролируют и хотят использовать. Это кольцо обеспечивает частичную защиту, [но]… необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять возрастные различия в наблюдаемом уровне защиты”.
Вопросы, на которые необходимо ответить
Почему результаты этих исследований были относительно разочаровывающими? Во-первых, кольцевая технология, вероятно, не обладает такой же внутренней эффективностью, как пероральная подготовка; один исследователь сказал aidsmap.com что 100%-ная приверженность, вероятно, подразумевает эффективность около 70%.
Однако, во-вторых, из качественных исследований стало ясно, что то, что могло бы понравиться женщинам в вагинальных кольцах, не обязательно предлагалось именно ими. Недавнее исследованиеисследовали характеристики, которые женщины, пользующиеся противозачаточными кольцами, считают более или менее желательными, и выяснили, что женщины предпочли бы кольцо, которое было бы немного более гибким и тонким, чем кольцо для профилактики ВИЧ.
Кроме того, женщины предпочитали иметь возможность вынимать кольца и чистить их, не любили носить их во время менструации, а некоторые предпочитали снимать их даже во время секса (что, возможно, не означало неизбежной потери эффективности, если их немедленно заменяли). Так же обстояло дело и в предыдущем исследовании приемлемости другой группы ВИЧ-инфицированных. В то время как женщин заверяли в безопасности, некоторые участницы не могли избавиться от ощущения, что носить кольцо “грязно”, особенно во время менструации, и они продолжали осознавать, что носят его, а не забывали о нем, за исключением тех случаев, когда его нужно было сменить.
Одна из причин, по которой Зеда Розенберг считает, что это вряд ли применимо, – это биологические различия между самыми молодыми женщинами и остальными. “Между 19-летними и 21-летними не так уж много различий”, – сказала она aidsmap.com.
Еще предстоит выяснить, является ли какая-либо из этих или других причин (таких как страх разоблачения или неудобства) относительно низким уровнем приверженности и отсутствием эффекта, наблюдаемого у молодых женщин.
То же самое можно сказать и о том, будут ли эти результаты или результаты открытого судебного разбирательства достаточными для того, чтобы кольцо было лицензировано в качестве метода защиты в дополнение к препарату для приема внутрь, который уже лицензирован Южной Африкой.
Рекомендации
Баэтен Д. М. и др. Использование вагинального кольца, содержащего дапивирин, для профилактики ВИЧ-1 у женщин. NEJM, ранняя онлайн-публикация. DOI: 10.1056/NEJMoa1506110. 22 февраля 2016 г.
Баэтен Дж. М. и др. Третья фаза испытаний вагинального кольца с дапивирином для профилактики ВИЧ-1 у женщин. Конференция CROI 2016, Бостон. Аннотация 109 фунтов стерлингов.
Ознакомиться с аннотацией можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этого заседания на веб-сайте конференции.
Нел А. и др. Безопасность и эффективность вагинальных колец с дапивирином для профилактики ВИЧ-1 у африканских женщин. Конференция CROI 2016, Бостон. Аннотация 110 фунтов стерлингов.
Ознакомиться с аннотацией можно на веб-сайте конференции.
Посмотреть веб-трансляцию этого заседания можно на веб-сайте конференции.
