Джаред Баэтен и Зеда Розенберг на выставке CROI 2018. Фото Лиз Хайлейман.
Вчера на 25-й конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2018) в Бостоне были опубликованы промежуточные результаты двух открытых параллельных исследований вагинальных колец, используемых для профилактики ВИЧ у женщин. Хотя в открытых исследованиях не применялось плацебо и, следовательно, не проводилось прямого сравнения с отсутствием вмешательства, исследователи подсчитали, что в обоих исследованиях было на 54% меньше случаев заражения ВИЧ, чем при приеме плацебо.
Эти два исследования, MTN 025, или HOPE, и IPM 032, или DREAM, являются открытыми продолжениями двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований вагинального кольца, исследования ASPIRE, или MTN 020, и исследования Ring, или IPM 027, результаты которых были впервые представлены на предыдущей Бостонской конференции CROI в 2016 год. Эффективность этих двух исследований составила 27% и 31% соответственно, поэтому промежуточные результаты, объявленные сегодня, являются значительным улучшением.
Однако со временем приверженность может снизиться, поэтому окончательные результаты эффективности, которые будут опубликованы через год, могут быть ниже.
Результаты исследований
Вагинальное кольцо представляет собой силиконовое полимерное кольцо, содержащее 25 мг ненуклеозидного препарата против ВИЧ дапивирина, который никогда не разрабатывался для приема внутрь. Кольцо предназначено для ежемесячной замены, оно прилегает к шейке матки, как диафрагма, и дапивирин выводится наружу. После месяца непрерывного использования в кольце должно остаться около 21 мг дапивирина, если оно использовалось постоянно.
Джаред Баэтен (Jared Baeten) из Сети исследований микробицидов провел сравнение с пероральной доконтактной профилактикой (PrEP). Он отметил, что в первоначальном исследовании PrEP, проведенном iPrEx, эффективность препарата составила всего 44%, но в расширенном открытом исследовании она составила 50%, а у людей, принимавших четыре или более доз в неделю, – 100%. Были необходимы дальнейшие исследования PrEP и демонстрационные проекты, чтобы продемонстрировать его чрезвычайно высокую эффективность в условиях высокой приверженности к лечению. По его словам, исследования с использованием вагинальных колец, по сути, только начали второй этап этого процесса.
Эти два исследования очень похожи. В программе HOPE участвуют 1407 человек, она началась в августе 2016 года и должна завершиться в октябре 2018 года; в программе DREAM – 900 участников, она началась месяцем раньше и завершится к декабрю 2018 года. Проект DREAM проводится на шести объектах в Южной Африке и Уганде; у HOPE – 14 объектов, и к двум другим странам она добавила объекты в Малави и Зимбабве.
В группах участников эксперимента были некоторые различия. Участницы DREAM были немного моложе участниц HOPE, их средний возраст составлял 29 лет, а не 31 год, как у HOPE, и 27% из них были моложе 25 лет по сравнению с 13% в HOPE.
Гораздо больше женщин в HOPE состояли в браке – 53% по сравнению всего с 14% в DREAM. Это может быть связано не только с тем, что группа участников была немного старше, но и с тем, что за пределами Южной Африки было больше площадок: в этой стране одним из наследий апартеида является высокий уровень занятости мигрантов и, как следствие, низкий уровень браков.
В обоих исследованиях у женщин был диагностирован высокий уровень инфекций, передающихся половым путем (ИППП) – у 16% из них были ИППП на начальном этапе в HOPE и у 18% в DREAM, – и Джаред Баэтен сказал, что в HOPE только 44% женщин заявили, что пользовались презервативами во время последнего полового акта.
Удержание и приверженность
Набор и удержание в целом прошли успешно. В обоих исследованиях женщинам, участвовавшим в программе ASPIRE и в исследовании Ring, было предложено присоединиться к программе открытого расширения, и 57% из них присоединились к программе HOPE. Участницам сказали, что они могут прекратить пользоваться кольцом, когда захотят, но удержание было очень хорошим; 98% женщин посещали назначенные встречи. К концу первого месяца десять процентов женщин решили не пользоваться кольцом, но после этого количество участников оставалось стабильным, и к концу второго, третьего и шестого месяцев число участников сократилось всего на 1%. В период с шестого по девятый месяц наблюдалось снижение на 5%, а это означает, что к девятому месяцу 81% участников исследования продолжали посещать занятия.
Приверженность к лечению оказалась высокой. В обоих исследованиях исследователи использовали максимальный остаточный уровень дапивирина в 23,5 мг на конец месяца, чтобы указать на “хотя бы некоторое” использование кольца. Они выбрали эту меру, потому что было установлено, что меньшее количество лекарств вряд ли приведет к какой-либо эффективности. Полные результаты, опубликованные в следующем году, позволят стратифицировать пользователей по степени приверженности и соотнести приверженность с показателями эффективности, сказал Баэтен.
Показатели приверженности, оцениваемые по остаточному количеству препарата, были выше, чем в исследовании ASPIRE и исследовании Ring в обоих открытых исследованиях. В исследовании HOPE уровень наркотика в крови 89,5% женщин был ниже 23,5 мг по сравнению с 77% в исследовании ASPIRE, а в исследовании DREAM – 96% по сравнению с 83% в исследовании Ring.
Вычислительная эффективность
На данный момент в HOPE было зарегистрировано 12 случаев заражения ВИЧ за 616 лет участия, а в DREAM – одиннадцать случаев за 623 года. Это соответствует ежегодному уровню заболеваемости ВИЧ в 1,9% и 1,8% соответственно.
Как это отражается на эффективности профилактики? В исследованиях не применялось плацебо. Ежегодная заболеваемость в группе ASPIRE, получавшей плацебо, составила 4,5%, но, хотя это одни и те же женщины, сейчас они старше и могут быть менее сексуально активны, а показатели распространенности среди населения и использования антиретровирусной терапии партнерами могли измениться. По словам Зеды Розенберг из IPM, “горстка” участников также начала готовиться во время исследований.
Обе исследовательские группы взяли выборку женщин, инфицированных в группах плацебо ASPIRE и Ring, а затем скорректировали их характеристики риска таким образом, чтобы они соответствовали характеристикам женщин, инфицированных в HOPE and DREAM. Затем они использовали их для построения компьютерной модели того, на что были бы похожи женщины, инфицированные ВИЧ в гипотетической группе плацебо в новых исследованиях – своего рода “виртуальная группа плацебо’.
Когда показатели заболеваемости, наблюдавшиеся в группах плацебо в первоначальных исследованиях, были скорректированы таким образом, они получили “ожидаемую частоту” приема плацебо в 4,1% в HOPE и 3,9% в DREAM. В обоих исследованиях было отмечено снижение числа случаев инфицирования у женщин, пользующихся кольцом, по сравнению с этими случаями на 54%. Таким образом, в обоих исследованиях кольцо предотвратило более половины случаев инфицирования ВИЧ, которые могли бы произойти в противном случае.
Как отметил Розенберг, это выгодно отличается от эффективности, продемонстрированной в открытом исследовании iPrEx. В этом исследовании у мужчин с наибольшей приверженностью не было случаев заражения ВИЧ–инфекцией, и есть надежда, что то же самое можно сказать и об исследованиях ring. По ее словам, затем можно проанализировать характеристики женщин с высокой приверженностью, чтобы выяснить, как помочь другим женщинам эффективно использовать кольца.
Рекомендации
Бейтен Дж. и др. Высокое усвоение и снижение заболеваемости ВИЧ-1 в ходе открытого исследования кольца дапивирина. 25-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2018), Бостон, объем тезисов 143 фунта стерлингов, 2018 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этой презентации на веб-сайте конференции.
Обновление: Окончательные результаты этого исследования были опубликованы в рецензируемом журнале:
Baeten J. и др. Безопасность, эффективность и использование вагинального кольца с дапивирином для профилактики ВИЧ-1 у африканских женщин (HOPE): открытое расширенное исследование. Журнал The Lancet о ВИЧ, 8: 87-95, февраль 2021 г.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (20)30304-0
Нел А., Розенберг З. и др. Заболеваемость ВИЧ и приверженность к лечению в DREAM: открытое исследование дапивиринового кольца. 25-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2018), Бостон, объем тезисов 144 фунта стерлингов, 2018 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этой презентации на веб-сайте конференции.
Обновление: Окончательные результаты этого исследования были опубликованы в рецензируемом журнале:
Nel A и соавт. Безопасность, приверженность и сероконверсия ВИЧ-1 среди женщин, использующих вагинальное кольцо с дапивирином (DREAM): открытое расширенное исследование. The Lancet HIV, 8: 77-87, февраль 2021 г.
