СТУДИЯ MUNGKHOOD/
Исследование, проведенное в Таиланде, показало, что заболеваемость туберкулезом среди людей с ВИЧ была на удивление высокой в течение первого года лечения антиретровирусной терапией, а затем значительно снизилась, пока через десять лет не достигла уровней, сопоставимых с показателями среди населения Таиланда в целом. Исследование, опубликованное в недавнем номере журнала Международного общества по борьбе со СПИДом, важно, поскольку, скорее всего, это первое исследование, в котором представлены такие данные из страны Азии с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом/ВИЧ.
Фон
Несмотря на доступность антиретровирусной терапии, туберкулез (ТБ) остается основной причиной смерти среди людей с ВИЧ во всем мире. Риск развития туберкулеза у них в двадцать раз выше, чем у ВИЧ-негативных людей.
По оценкам, в 2019 году заболеваемость туберкулезом в Таиланде составляла 150 случаев на 100 000 человек населения в целом, и этот показатель постепенно снижался по сравнению со 172 в 2012 году. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует Таиланд как страну с высоким бременем туберкулеза и ТБ/ВИЧ, в частности, потому, что в 2019 году:
- Более 13% людей, больных туберкулезом, также были инфицированы ВИЧ.
- Среди 500 000 ВИЧ-инфицированных в стране было зарегистрировано 10 000 случаев заболевания туберкулезом и 1900 связанных с этим смертей.
- Только 82% людей с ТБ/ВИЧ получали антиретровирусную терапию, хотя она снижает риск активного туберкулеза на 65%.
- Только 0,4% людей с ВИЧ получали профилактическую терапию против туберкулеза, что было аналогично показателям в других странах Азиатско-Тихоокеанского региона.
Профилактическая терапия туберкулеза, или ТПТ, представляет собой курс приема одного или нескольких противотуберкулезных препаратов для уничтожения бактерий туберкулеза, которые инфицировали организм, не вызывают симптомов и не могут передаваться (фаза, называемая латентным туберкулезом), но впоследствии могут перерасти в активное заболевание. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить профилактическую терапию туберкулеза людям с ВИЧ, у которых нет активного туберкулеза.
Известно, что заболеваемость активным туберкулезом наиболее высока в первые три месяца антиретровирусной терапии. Часто это может свидетельствовать о обострении заболевания, которое присутствовало, но не диагностировалось, до начала антиретровирусной терапии. Ранее иммунная система, возможно, была слишком слаба, чтобы противостоять бактериям туберкулеза, но теперь возникает воспалительная реакция, и ее последствия называются ИРИС, или воспалительный синдром восстановления иммунитета. Однако в некоторых случаях активный туберкулез также может быть вызван сохраняющимся иммунодефицитом.
После первых трех месяцев антиретровирусной терапии риск развития туберкулеза снижается по мере увеличения количества CD4-клеток. Тем не менее, даже у людей, получающих антиретровирусную терапию, количество CD4-клеток у которых достигает 700, риск заболеть туберкулезом остается в четыре раза выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей.
Поэтому в странах с высоким бременем туберкулеза/ВИЧ, таких как Таиланд, необходимы новые стратегии для улучшения профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей, получающих антиретровирусную терапию.
Учеба
Доктор Анчали Авихингсанон из Исследовательского центра Красного Креста Таиланда и ее коллеги исследовали новые случаи активного туберкулеза после начала антиретровирусной терапии в Таиланде. Они сделали это путем ретроспективного сбора и анализа данных о последующем наблюдении ВИЧ-инфицированных лиц, получающих уход и лечение в пятнадцати клиниках по борьбе с ВИЧ с интегрированными противотуберкулезными службами по всей стране. Для включения в анализ пациентам должно было быть не менее 18 лет, и они должны были начать антиретровирусную терапию в период с 1999 по 2017 год.
Результаты
Исследователи изучили истории болезни 9179 пациентов, имеющих право на участие в исследовании. Шестьдесят один процент составляли мужчины, и на момент начала антиретровирусной терапии среднее количество CD4-клеток составляло 227, а средний возраст – 34,5 года (межквартильный диапазон 28-41,5).
В течение пятилетнего периода наблюдения у 442 участников развился туберкулез, в результате чего общий показатель заболеваемости составил 750 случаев на 100 000 человек в год (95% доверительный интервал 683-823). Из этих 442 случаев 84 (19%) произошли в течение первых трех месяцев антиретровирусной терапии, 71 (16%) – в течение оставшейся части года и 267 (60%) – в последующие годы.
Заболеваемость туберкулезом была самой высокой в течение первого года, затем со временем снизилась, как показано ниже:
- 175 511 случаев на 100 000 человек в год наблюдения (PYFU) в течение первых трех месяцев (то есть один случай туберкулеза на двух-трех человек, находящихся под наблюдением в течение трех месяцев).
- 26 974 на 100 000 КЕФИРЕ в период от трех до шести месяцев.
- 12 579 на 100 000 КЕФИРЕ в период от шести до двенадцати месяцев.
- 1670 на 100 000 случаев в возрасте от двух до трех лет.
- 497 на 100 000 случаев в возрасте от семи до восьми лет.
- 151 случай на 100 000 БЕ (или примерно один случай заболевания туберкулезом на каждые 662 человека) после десятого года антиретровирусной терапии, что сопоставимо с показателем среди населения в целом.
Чем ниже уровень CD4-клеток, тем больше случаев заболевания туберкулезом: 20% имели место у участников с уровнем CD4 ниже 50 по сравнению с 13% с уровнем выше 500. На момент постановки диагноза туберкулеза среднее количество CD4-клеток составляло 179 (IQR 69-392). По сравнению с теми, у кого не было туберкулеза, пациенты, у которых развилось это заболевание, имели более низкое количество CD4-клеток (141 против 232) и меньшую массу тела (53 против 57 килограммов) на момент начала антиретровирусной терапии. Те, у кого были случаи заболевания туберкулезом, также чаще болели туберкулезом в прошлом (25% против 8%). Оказалось, что эти параметры, а также принадлежность к мужскому полу статистически значимо связаны с заболеваемостью туберкулезом.
Важно отметить, что только у 183 (41%) участников на момент постановки диагноза туберкулез вирусная нагрузка была ниже 50 копий. У участников с количеством CD4 в диапазоне от 101 до 200 случаев заболеваемость туберкулезом была значительно ниже, когда вирусная нагрузка была ниже 50 копий (показатель заболеваемости 641 на 100 000 PYFU), чем когда она превышала 50 копий (5 858 на 100 000 PYFU). Кроме того, у участников с числом CD4 более 500 случаев заболеваемость туберкулезом была ниже, когда вирусная нагрузка была ниже 50 копий (330 на 100 000 PFYU), чем когда она превышала 50 копий (1505 на 100 000 PFYU). Очевидно, что эти результаты демонстрируют важную роль виремии ВИЧ в развитии туберкулеза у пациентов с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ.
Кроме того, в конце периода исследования общая выживаемость составила 78% среди участников без туберкулеза и 70% среди тех, у кого он был (значение р <0,001).
Результаты этого исследования говорят нам о том, что Таиланд далек от достижения контроля над сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ. Как подчеркивают исследователи, скрининг на туберкулез может быть неадекватным, что объясняет высокий уровень заболеваемости туберкулезом в анамнезе (28%) у людей с ВИЧ и активным туберкулезом. Усовершенствованные методы скрининга позволили бы клиницистам более точно выявлять пациентов с латентным туберкулезом или факторами риска, такими как проживание в условиях повышенного риска. Эта стратегия помогла бы повысить охват профилактической терапией против туберкулеза, который в Таиланде и других азиатских странах находится на очень низком уровне, вероятно, из-за барьеров, стоящих перед поставщиками услуг, и отсутствия подготовки.
Исследование также показало четкую связь между неприемлемо низким количеством CD4-клеток в начале антиретровирусной терапии и развитием активного туберкулеза. Эти данные не должны игнорироваться органами здравоохранения Таиланда и послужат дополнительным стимулом для реализации быстрой антиретровирусной стратегии, продвигаемой некоторыми врачами, занимающимися лечением ВИЧ в стране: лечить ВИЧ сразу же после его выявления, чтобы увеличить шансы на восстановление клеток CD4 и как можно скорее контролировать вирусемию ВИЧ.
“Эти мероприятия являются потенциальными ключевыми факторами для борьбы с эпидемией туберкулеза и уровнем смертности среди людей с ВИЧ в условиях высокого бремени туберкулеза/ВИЧ-инфекции”, – заключают Авихингсанон и его коллеги. Поэтому получение политической поддержки для их реализации – это то, что требуется прямо сейчас.
Рекомендации
Суванпимолкул Г. и др. Заболеваемость активным туберкулезом среди людей, живущих с ВИЧ, получающих долгосрочную антиретровирусную терапию, в Таиланде в условиях высокого бремени туберкулеза/ВИЧ: последствия для профилактической терапии туберкулеза. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 25: e25900, 2022 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1002/jia2.25900
