В странах с низким и средним уровнем дохода сохраняются значительные различия в потреблении долутегравира мужчинами и женщинами

Моргана Вингард/Сеть адвокатов Глобального фонда. Лицензия Creative Commons.

Исследование, проведенное в 11 странах с низким и средним уровнем дохода, показало, что уровень потребления долутегравира, высокоэффективного антиретровирусного препарата, у женщин репродуктивного возраста, инфицированных ВИЧ, самый низкий. Хотя до мая 2018 года долутегравир получали примерно одинаковое количество мужчин и женщин, после этой даты быстро возникли серьезные различия, которые сохраняются, несмотря на рекомендацию Всемирной организации здравоохранения распространить его применение на всех взрослых и подростков с ВИЧ.

Исследователи под руководством доктора Мэтью Ромо из Городского университета Нью-Йорка обнаружили, что среди пациентов, начинающих лечение, только 20% женщин в возрасте 16-49 лет получали долутегравир по сравнению с 57% мужчин в той же возрастной группе. К концу периода наблюдения (март 2020 г.) потребление долутегравира составило 29% у женщин и 58% у мужчин в возрасте от 16 до 49 лет. Эти результаты опубликованы в январском номере журнала Annals of Internal Medicine.

Фон

Долутегравир был впервые рекомендован в руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по антиретровирусной терапии (АРТ) в 2016 году. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение ВИЧ-инфекции долутегравиром приводит к улучшению вирусной супрессии, снижению лекарственной устойчивости и меньшему числу случаев прекращения лечения по сравнению с ранее предпочтительной схемой лечения первой линии, содержащей эфавиренз.

В мае 2018 года, всего через несколько месяцев после того, как ВОЗ условно рекомендовала долутегравир в качестве предпочтительного препарата первой и второй линии для взрослых и подростков, живущих с ВИЧ, в исследовании, проведенном в Ботсване, сообщалось о более высоком риске дефектов нервной трубки (врожденные дефекты головного, спинного или спинномозгового мозга) у младенцев женщин, которые забеременели во время приема долутегравира. Впоследствии ВОЗ предостерегла от применения долутегравира женщинами репродуктивного возраста. Многие страны и организации разработали свою собственную политику в отношении применения долутегравира, в значительной степени ограничив доступ к нему для большинства женщин репродуктивного возраста.

В июле 2019 года, основываясь на дополнительных убедительных доказательствах, ВОЗ вновь рекомендовала долутегравир всем взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, включая женщин репродуктивного возраста, независимо от использования средств контрацепции.

Учеба

Основной целью этого обсервационного исследования было определение потребления долутегравира в разбивке по полу и возрастным группам.

С января 2017 года по март 2020 года исследователи изучили медицинские карты 134 672 пациентов в 87 учреждениях из 11 стран с низким и средним уровнем дохода, участвующих в Международных базах данных по эпидемиологии для оценки СПИДа (IeDEA). Этими странами были Бразилия, Камбоджа, Кения, Руанда, Уганда, Демократическая Республика Конго, Гаити, Лесото, Мозамбик, Танзания и Зимбабве.

Большинство пациентов (52%) были женщинами в возрасте от 16 до 49 лет (репродуктивный возраст), в то время как 25% были мужчинами в возрасте от 16 до 49 лет. Женщины и мужчины в возрасте 50 лет и старше составляли 13% и 10% соответственно.

Исследователи рассчитали процент тех, кто начал принимать долутегравир в три периода времени: до сигнала о безопасности (до 18 мая 2018 года), после сигнала о безопасности (до 22 июля 2019 года) и после того, как ВОЗ рекомендовала долутегравир для всех (до 31 марта 2020 года).

Эффективность долутегравира и различия в зависимости от пола и возрастной группы

На момент получения сигнала о безопасности лечение долутегравиром начали 3% пациентов, и впоследствии выявились различия в зависимости от пола и возрастной группы. К тому времени, когда ВОЗ рекомендовала долутегравир для всех, 16% женщин в возрасте от 16 до 49 лет начали принимать долутегравир, в то время как 40% мужчин в возрасте от 16 до 49 лет сделали это. В конце периода наблюдения этот показатель составил 29% среди женщин и 58% среди мужчин в возрасте от 16 до 49 лет.

Различия были наибольшими при сравнении женщин в возрасте от 16 до 29 лет (14%) с мужчинами в возрасте от 16 до 29 лет (54%) и женщин в возрасте от 30 до 39 лет (21%) с мужчинами в возрасте от 30 до 39 лет (57%). Всасывание долутегравира было одинаковым у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше.

В странах, которые начали применять долутегравир до появления сигнала о безопасности, его применение среди женщин и мужчин в возрасте от 16 до 49 лет составило 31% и 66% соответственно. В странах, которые начали применять долутегравир после получения сигнала о безопасности, уровень потребления долутегравира среди женщин и мужчин в возрасте от 16 до 49 лет составил 20% и 28% соответственно.

Неравенство в потреблении долутегравира женщинами в возрасте от 16 до 49 лет уменьшилось после того, как в июле 2019 года ВОЗ рекомендовала долутегравир для всех. До принятия рекомендации это соотношение составляло 0,40 (на каждые 100 мужчин, принимавших долутегравир, приходилось 40 женщин), а после принятия рекомендации оно увеличилось до 0,51 (51 женщина на каждые 100 мужчин). Наибольшие изменения были отмечены среди пациентов, впервые получавших АРТ (0,27 до, 0,48 после), и среди пациентов, которые начали АРТ в 2016 году или позже, некоторые из которых впоследствии сменили режим (0,22 до, 0,40 после).

В Кении, Танзании и Уганде – единственных странах, где имелись данные о беременности, – за время наблюдения забеременели 4873 пациентки в возрасте от 16 до 49 лет. Из 619 человек, начавших АРТ, 92% начали получать терапию эфавирензом, 7% – долутегравиром и 1% – другую терапию.

К концу исследования 45% пациентов получали долутегравир, 43% – эфавиренз и 9% – ингибитор протеазы. Схемы лечения, содержащие эфавиренз, были наиболее распространены среди женщин в возрасте от 16 до 49 лет (60%), в то время как схемы лечения, содержащие долутегравир, были наиболее распространены среди мужчин в возрасте от 16 до 49 лет (62%), женщин в возрасте 50 лет и старше (62%) и мужчин в возрасте 50 лет и старше (66%).

Вывод

“Наше исследование показало, что серьезные различия в применении АРТ, содержащей долутегравир, у женщин репродуктивного возраста возникли после получения первоначального сигнала о безопасности и сохранялись до начала 2020 года, несмотря на рекомендации о расширении его применения среди всех взрослых и подростков, живущих с ВИЧ”, – говорят Ромо и его коллеги.

Исследователи говорят, что это несоответствие, если оно сохранится, может повлиять на результаты лечения ВИЧ-инфекции у женщин из-за более высокой эффективности и переносимости долутегравира и ожидаемой пользы для здоровья населения.

“Равный доступ к наиболее эффективной АРТ за счет приведения клинической практики в соответствие с фактическими данными является важным компонентом прекращения эпидемии ВИЧ как угрозы общественному здравоохранению”, – заключают они.

Основываясь на этих выводах, доктор Андреа Кьяранелло из Массачусетской больницы общего профиля и его коллеги в сопроводительной редакционной статье отмечают несколько ключевых уроков для сообщества общественного здравоохранения.

Информированная автономия пациентов – Ни одной группе населения не должно быть отказано в более безопасном или качественном лечении, и пациенты должны иметь возможность решать, что для них лучше. Чтобы обеспечить информированную автономию пациентов, пострадавшие сообщества должны быть вовлечены в процесс принятия решений и коммуникации.
Комплексный анализ рисков и преимуществ лекарственных средств – Исследователям и органам общественного здравоохранения необходимо проводить и эффективно распространять комплексный анализ широкого спектра рисков и преимуществ для каждого подхода к лечению. Небольшое повышение риска развития дефектов нервной трубки при применении долутегравира необходимо рассматривать в контексте преимуществ, включая снижение неонатальной смертности, преждевременных родов и неэффективности лечения.
Включение беременных женщин в клинические испытания– Когда беременные женщины впервые получают новые лекарства в рамках обычной клинической помощи, потенциальный риск переносится в клинические условия без систематического мониторинга или отчетности, и, таким образом, способность понимать риски значительно снижается. Клинические испытания, в которых принимают участие беременные, могут предоставить данные о фармакокинетике, дозировке, некоторых показателях безопасности и эффективности во время беременности.
Надежные системы наблюдения за родами – срочно необходимы надежные исследования, основанные на крупномасштабных системах наблюдения с активной отчетностью. Существующие реестры с пассивным представлением данных содержат неполную отчетность и могут привести к завышению показателей неблагоприятных исходов.

Doi: https://doi.org/10.7326/M21-3037

Кьяранелло А. и др. Пришло время перемен: оптимизация данных о лекарствах и осознанный выбор во время беременности. Annals of Internal Medicine 175: 133-134, 2022.

Doi: https://doi.org/10.7326/M21-4338

Фото предоставлено полностью: Лойс готовит еженедельную упаковку антиретровирусных препаратов у себя дома в Читунгвизе. Моргана Вингард/Сеть адвокатов Глобального фонда. Изображение доступно по адресу www.globalfundadvocatesnetwork.org/2021-2022-speakers-bureau/we-need-the-global-fund-our-stories/ по лицензии Creative Commons CC BY-NC 4.0.