Лувин Яш/
Исследование, представленное на 12-й научной конференции Международного общества по борьбе со СПИДом (IAS 2023) доктором Шрикалой Ачарьей из Окружного общества по борьбе со СПИДом Мумбаи, показывает, что возможно внедрить расширенный пакет услуг по лечению ВИЧ в 17 государственных центрах АРТ в Мумбаи, Индия, без каких-либо дополнительных людских ресурсов. Что еще более важно, это помогает спасать жизни.
Известно, что люди с запущенной стадией ВИЧ-инфекции подвергаются высокому риску смерти даже после начала антиретровирусной терапии (АРТ). Этот риск возрастает по мере снижения уровня CD4. Именно поэтому руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) требуют предоставления расширенного пакета услуг по лечению ВИЧ-инфекции всем людям с запущенной стадией ВИЧ-инфекции, чтобы предотвратить опасные для жизни инфекции или управлять ими. Всем лицам с уровнем CD4 ниже 200 или с симптомами ВИЧ-инфекции (3 или 4 стадии по ВОЗ), а также всем детям с ВИЧ в возрасте до пяти лет должен быть предложен расширенный пакет услуг по лечению ВИЧ-инфекции.
Пакет включает мероприятия по выявлению, лечению или профилактике основных оппортунистических инфекций, которые могут привести к тяжелому заболеванию или смерти, включая туберкулез (ТБ), тяжелые бактериальные инфекции и грибковую криптококковую инфекцию (причину криптококкового менингита). В зависимости от соответствия критериям, людям следует предложить профилактику с помощью котримоксазола, флуканозола и противотуберкулезного лечения. Всем людям с запущенной стадией ВИЧ-инфекции следует предложить быстрое начало АРТ (в тот же день или в течение недели) и поддержку приверженности.
Но насколько реально для государственных программ по борьбе с ВИЧ в таких странах, как Индия, интегрировать и поддерживать предоставление расширенного пакета услуг по лечению ВИЧ в рамках обычной медицинской помощи?
“Опыт Мумбаи предоставляет столь необходимые доказательства того, что внедрение расширенного пакета услуг по лечению ВИЧ-инфекции возможно в обычных государственных учреждениях здравоохранения при существующем потоке пациентов без привлечения дополнительного персонала в АРТ-центре”, – сказал автор исследования доктор Шрикала Ачарья в интервью aidsmap. – Мы разработали стандартные рабочие процедуры для углубленного лечения людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции и обучили персонал центров АРТ быстрому отслеживанию и скринингу с помощью таких тестов, как LF-LAM и CrAg”.
Эти два теста важны, поскольку они помогают выявить пациентов с туберкулезом или криптококковой инфекцией для дальнейшего лечения. Анализ мочи LF-LAM (анализ липоарабиноманнана с боковым потоком) – это рекомендованный ВОЗ тест на месте оказания медицинской помощи для выявления туберкулеза, который обладает лучшей чувствительностью к туберкулезу среди людей с ВИЧ. Тест CrAg – это скрининговый тест на криптококковую инфекцию. Доктор Ачарья добавил, что наличие тестов на месте оказания медицинской помощи было полезным, и что были приняты меры для обеспечения достаточного запаса профилактических препаратов и наборов для тестирования во всех 17 центрах АРТ.
Из 38 042 ВИЧ-инфицированных, прошедших АРТ в 17 центрах АРТ в Мумбаи, Индия, в период с ноября 2020 по декабрь 2021 года у 4334 человек была выявлена запущенная стадия ВИЧ-инфекции. В основном это было сделано с помощью тестирования на CD4, а не клинической стадии. Из тех, у кого ВИЧ был на поздней стадии, 64% получили расширенный пакет услуг по лечению ВИЧ–инфекции, и 88% из них выжили.
Две трети из них были мужчинами, средний возраст – 43 года, у половины количество CD4 было ниже 137, а у четверти – менее 80 CD4-клеток.
Только пятая часть людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции не получала АРТ. Примерно четыре пятых людей, не получавших АРТ, начали получать АРТ в течение недели.
Большое количество людей с запущенной стадией ВИЧ, которые уже получали АРТ, показывает, что за теми, кто получает АРТ, следует наблюдать и оказывать им достаточную поддержку, чтобы они продолжали получать АРТ и не допустить столь низкого уровня CD4. ‘Необнаруживаемое равно непередаваемому” (U = U) не было реальностью в жизни всех тех, кто участвовал в этом исследовании в Мумбаи.
Почти половина из тех, кому был предоставлен расширенный пакет услуг по лечению ВИЧ, страдали латентным туберкулезом (а не активным туберкулезным заболеванием) и, таким образом, имели право на профилактическое лечение от туберкулеза. Несмотря на то, что 84% из них прошли курс лечения, режим, используемый для профилактики туберкулеза, не был кратковременным, как это рекомендуется людям с ВИЧ.
В марте 2023 года премьер-министр Индии объявил, что для людей с ВИЧ будет доступен короткий курс профилактической терапии туберкулеза (трехнедельная доза рифапентина и изониазида в течение трех месяцев), но это еще не стало реальностью, сообщил aidsmap доктор Ишвар Гилада.
Более 90% людей, участвовавших в исследовании, прошли скрининг на туберкулез с помощью программы lateral flow TB-LAM, и у 7% из них был активный туберкулез, из которых 92% были связаны с противотуберкулезными службами.
Около 96% из тех, кому был предложен расширенный пакет услуг по лечению ВИЧ, прошли скрининг на криптококковую инфекцию, и у 25 человек (0,9%) был обнаружен положительный результат в сыворотке крови, а у одного человека положительный результат был получен при подтверждающем тестировании спинномозговой жидкости.
Всем участникам исследования была предложена профилактика котримоксазолом, который защищает от пневмонии, других серьезных оппортунистических инфекций и малярии, и 97% из них получили его.
Доступность в частном секторе?
Из 1,5 миллионов человек, пользующихся АРТ в Индии, около 100 000 получают ее в частном секторе.
Доктор Ишвар Гилада (Ishwar Gilada) из Unison Medicare and Research Centre, первого в Индии частного центра комплексного лечения ВИЧ-инфекции, рассказал aidsmap, что национальная программа Индии по борьбе со СПИДом должна извлечь уроки из национальной программы ликвидации туберкулеза для более эффективного использования государственно-частного партнерства.
Люди с лекарственно-устойчивым туберкулезом, обратившиеся за помощью в частные медицинские учреждения, подобные his, могут получать противотуберкулезную терапию на основе бедаквилина из государственных источников. Однако ключевые элементы расширенного пакета услуг по лечению ВИЧ недоступны.
“Почему пациенты, находящиеся на частном лечении, не могут получить доступ к лекарствам государственного сектора и последующим тестам, таким как CD4 и вирусная нагрузка?” он спросил.
Рекомендации
Ачарья С. и др. Возможность внедрения расширенного пакета мер по борьбе с заболеваниями в рамках рутинной стандартной помощи при ВИЧ-инфекции в центрах АРТ в Мумбаи, Индия. 12-я научная конференция IAS по ВИЧ (IAS 2023), Брисбен, тезисы докладов EPE0862, 2023.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
