Грищишен Сергей/Shutterstock.com
Ни в одной отрасли медицины редко бывает, чтобы испытание нового препарата показало 100%-ную эффективность и стало первым в науке о ВИЧ. Но именно это произошло в пятницу, когда компания Gilead Sciences объявила, что в ходе исследования PURPOSE 1 не было выявлено случаев заражения ВИЧ среди 2134 молодых женщин и девочек-подростков в Южной Африке и Уганде, которые дважды в год получали инъекции инновационного препарата против ВИЧ – ленакапавира в качестве доконтактной профилактики (PrEP).
Нулевое заражение, подчеркиваю заголовок самого Gilead, означает 100%-ную эффективность, по крайней мере, в этом исследовании.
Поскольку эффективность ленакапавира была настолько очевидна, что он превосходил препараты для ежедневного приема внутрь, которые использовались для сравнения в исследовании PURPOSE 1, Комитет по мониторингу данных исследования PURPOSE 1 распорядился о досрочном закрытии исследования (первоначально его основные результаты должны были быть определены в сентябре этого года). Комитеты по мониторингу данных имеют привилегированный доступ к данным испытаний и могут распорядиться о закрытии, если испытуемый препарат явно настолько лучше или хуже своих аналогов, что продолжать его было бы неэтично, или если результаты настолько сбалансированы, что исследование никогда не даст четкого результата.
У нас уже есть препараты PrEP, доказавшие свою высокую эффективность в других исследованиях, поэтому было неэтично сравнивать эффективность ленакапавира с отсутствием активного препарата вообще. Таким образом, ленакапавир сравнивали с таблетками тенофовир алафенамид/эмтрицитабин и тенофовир дизопроксил/эмтрицитабин (выпускаемыми компанией Gilead под марками Descovy и Truvada). В ходе исследования 5338 женщин получали одну из трех схем лечения: либо инъекции ленакапавира два раза в год в сочетании с таблетками-пустышками Descovy, либо ленакапавир в сочетании с таблетками-пустышками Truvada, или фиктивные инъекции ленакапавира плюс Дескови или Трувада. Активные препараты были распределены в соотношении 2:2:1, таким образом, 2134 женщины принимали ленакапавир, 2136 – Дескови и 1068 – Труваду. В первые два дня исследования также принимались настоящие или фиктивные таблетки ленакапавира, чтобы быстро повысить концентрацию препарата до профилактического уровня. План исследования приведен здесь.
Поскольку не было группы, принимавшей только плацебо, количество инфекций, выявленных в трех группах исследования, сравнивалось с так называемой “фоновой заболеваемостью ВИЧ” (bHIV). Это было установлено путем тестирования на ВИЧ выборки местного населения, сопоставимой с исследуемой популяцией, с использованием так называемого анализа последних событий, который позволяет выявить, какие инфекции имели место, скажем, за последние шесть месяцев.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией составила 2,4% (т.е. 2,4 случая инфицирования на 100 женщин в год). Поскольку в группе, принимавшей ленакапавир, инфекций не было, заболеваемость была нулевой. В группе Descovy было зарегистрировано 39 случаев инфицирования, что эквивалентно уровню заболеваемости в 2,0%, что всего на 16% ниже, чем при полном отсутствии PrEP, а 16 случаев инфицирования в группе Truvada составили 1,7%, или на 30% ниже, чем при отсутствии PrEP.
Это, кстати, означает, что Truvada был на 85% эффективнее Descovy, но, хотя Gilead этого не утверждает, эта разница вряд ли является статистически значимой, поскольку эффективность обоих препаратов была очень низкой. Тем не менее, эти результаты единственного исследования, в ходе которого Descovy PrEP тестировался на цисгендерных женщинах, не являются доказательствами, которые позволили бы регулирующим органам одобрить его использование женщинами.
Это все, что мы на самом деле знаем, поскольку Gilead предоставил нам только основные данные: возможно, мы услышим больше на конференции по СПИДу 2024 в Мюнхене в следующем месяце, хотя полный анализ может занять больше времени.
Но ЦЕЛЬ 1 – это всего лишь первое из пяти исследований, в которых ленакапавир применялся в качестве ПрЕП. Среди других проектов – PURPOSE 2, крупное исследование среди геев, бисексуалов и трансгендеров, имеющих половые контакты с мужчинами в Северной и Южной Америке, Южной Африке и Таиланде; отчет об этом должен быть опубликован в начале следующего года. ЦЕЛИ 3 и 4 – это небольшие исследования, проводимые в США, в которых участвуют, соответственно, цисгендерные женщины и люди, употребляющие инъекционные наркотики – последнее является лишь вторым рандомизированным контролируемым исследованием, посвященным изучению ДКП в этой популяции. ЦЕЛЬ 5 – регистрация людей с высоким риском заражения ВИЧ во Франции и Великобритании – была добавлена позже, когда европейские регулирующие органы заявили, что им нужны европейские данные.
В некоторых из них разница в эффективности между ленакапавиром и таблетками PrEP может быть не столь существенной, как в исследовании PURPOSE 1, проведенном среди девочек-подростков и молодых женщин в Южной Африке и Уганде. Исследования PrEP неоднократно показывали, что часто по причинам, связанным с ВИЧ и сексуальной стигматизацией, женщинам в странах с низким уровнем дохода трудно придерживаться ежедневного режима подготовки полости рта. Это в некоторой степени было продемонстрировано в исследованиях HPTN 083 и HPTN 084, где инъекционный каботегравир, применяемый в исследовании у женщин, был почти на 90% эффективнее в борьбе с ВИЧ-инфекцией, в то время как в исследовании у мужчин-геев он был “всего” на 70% эффективнее. А пероральный препарат PrEP уже популярен и эффективен среди геев и бисексуалов, о чем свидетельствует не только его эффективность в клинических испытаниях, но и фактическое снижение заболеваемости ВИЧ, связанное с применением PrEP.
Тем не менее, 100% есть 100%, и, как прокомментировал aidsmap доктор Эндрю Хилл из Ливерпульского университета“Мы еще никогда не были так близки к созданию вакцины против ВИЧ”. Действительно, в мире, где люди привыкли к ежегодным или двухгодичным прививкам от COVID, подкожная инъекция, проводимая два раза в год, может показаться функционально мало отличающейся от вакцины против COVID – просто еще более эффективной.
Однако Хилл, работавший в прошлом в нескольких фармацевтических компаниях, в настоящее время является одним из их самых ярых критиков и отмечает, что, как и в случае с каботегравиром, самым большим препятствием для поставок этого профилактического препарата, который, по-видимому, изменит правила игры, будет стоимость.
Как он отмечает, текущая прейскурантная цена на ленакапавир в США (под его торговой маркой Sunlenca, применяемой для лечения ВИЧ) составляет 40 000 долларов в год, в то время как непатентованные таблетки тенофовира дизопроксила / эмтрицитабина можно приобрести даже онлайн менее чем за 1% от этой цены и значительно дешевле, чем в рамках программ подготовки. Ранее Хилл отмечал, что каботегравир недоступен даже для стран с уровнем дохода выше среднего, и то же самое верно в отношении ленакапавира.
“У нас есть совершенно недоступный способ предотвратить заражение ВИЧ”, – говорит он. Он отмечает, что компания Gilead, в отличие от производителей каботегравира ViiV, еще не заключила хотя бы ограниченное добровольное лицензионное соглашение с производителями дженериков, которое позволило бы производить ленакапавир по низкой цене.
В прошлом месяце Альянс народной медицины направил письмо в Гилеад при поддержке более 300 подписантов, требующих, чтобы компания срочно выдала лицензию на ленакапавир через патентный фонд лекарственных средств. На этой неделе сеть общественных активистов по борьбе с ВИЧ AfroCAB призвала Gilead ускорить процесс обеспечения равного доступа к ленакапавиру. ”После того, как тысячи членов нашего сообщества приняли участие в клинических испытаниях ленакапавира и других препаратов для инъекций PrEP, настало время фармацевтическим компаниям, правительствам и донорам внести свой вклад в обеспечение доступа к ним среди сообществ, которые поддерживали науку”, – сказали они.
В свою очередь, компания Gilead объявила: “Мы разрабатываем… стратегию быстрой, стабильной доставки ленакапавира в достаточных объемах, в случае одобрения, в страны с высоким уровнем заболеваемости и ограниченными ресурсами.
“[Мы будем обеспечивать] поставки в страны, где потребность в них наиболее высока, до тех пор, пока партнеры по добровольному лицензированию не смогут поставлять высококачественные и недорогостоящие версии ленакапавира, и разработаем надежную программу прямого добровольного лицензирования, чтобы ускорить доступ к этим версиям ленакапавира в странах с высоким уровнем заболеваемости и ограниченными ресурсами. Мы в срочном порядке ведем переговоры по этим контрактам”.
Однако, учитывая, что в мире по-прежнему ежегодно регистрируется 1,3 миллиона новых случаев инфицирования, потребность в такой эффективной и легко осуществимой профилактической мере против ВИЧ остается актуальной. Поскольку ожидается, что генерические версии каботегравира для инъекций не будут полностью доступны до 2027 года, как скоро это произойдет в случае с ленакапавиром?
Возможно, то, что “100% эффективность”, указанная в заголовке “ЦЕЛЬ 1”, окажется неоднозначным благом для Gilead, поскольку это может способствовать политическому и этическому императиву сделать свой препарат доступным быстро и недорого.
Рекомендации
Обновление. 24 июня 2024 года в эту статью были внесены поправки, включающие более подробную информацию о том, как оценивалась фоновая заболеваемость.
