Необнаруживаемый = непередаваемый (U=U) – это проблема прав человека, заявила доктор Кэрри Фут на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019) в Сиэтле на прошлой неделе. “Все люди, живущие с ВИЧ, имеют право на точную информацию о своем социальном, сексуальном и репродуктивном здоровье”, – сказала она.
Фут живет с ВИЧ с 1988 года, является одним из основателей кампании U=U и адъюнкт–профессором социологии в Школе свободных искусств Университета Индианы – Университета Пердью в Индианаполисе.
“Стигматизация убивает нас”, – добавила она. “Стигматизация в связи с ВИЧ – это чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, и U=U – это немедленный и эффективный ответ, позволяющий начать борьбу со стигматизацией”.
Она рассказала на симпозиуме CROI, что кампания U=U была запущена Брюсом Ричманом из кампании “Доступ к профилактике” в 2016 году и отражает вывод о том, что ВИЧ-позитивные люди, успешно проходящие лечение, не могут заразить своих сексуальных партнеров. Как пояснил доктор Пьетро Вернацца (Pietro Vernazza) из больницы Санкт-Галлена в Швейцарии, это открытие было сделано после серии исследований, продемонстрировавших отсутствие документально подтвержденных случаев передачи инфекции половым путем, когда ВИЧ-положительный партнер проходил успешное антиретровирусное лечение и вирусная активность была подавлена. Для получения дополнительной информации об основах U=U ознакомьтесь с нашим информационным бюллетенем здесь.
U=U – это гейм-чейнджер
Доктор Фут сказал, что U= U – невероятно важное открытие, но эта “удивительная наука” не так хорошо известна, как следовало бы. Миллионы людей, живущих с ВИЧ, все еще не знают о фактах и последствиях U=U и о том, что это значит для их жизни. Хотя отрадно, что такие страны, как Канада, такие города, как Париж, некоторые органы общественного здравоохранения и международные организации (включая ЮНЭЙДС, Всемирную организацию здравоохранения и Международное общество по борьбе со СПИДом), поддерживают идею U=U, преобразующая сила этой концепции по-прежнему ограничена.
Для людей, живущих с ВИЧ, U=U может изменить их социальную, сексуальную и репродуктивную жизнь, а также способствовать преодолению стигматизации. Кроме того, это поощряет раннее тестирование и лечение и является весомым аргументом в пользу устранения барьеров на пути к всеобщему медицинскому обслуживанию. Очевидно, что для людей, живущих с ВИЧ, широкое распространение знаний о U=U имеет далеко идущие последствия.
Доктор Фут поделился некоторыми цитатами ВИЧ-инфицированных людей со всего мира, иллюстрирующими влияние U=U. По словам Марка из Балтимора: “Когда я, наконец, усвоил это послание… на меня внезапно снизошло нечто такое, что трудно описать. Как будто кто-то вытер меня дочиста. Я больше не чувствую себя больным изгоем”.
По этой причине доктор Фут подчеркнул, что такие ресурсы, как информационные брошюры для пациентов, информационные бюллетени по ВИЧ и рекомендации по лечению, нуждаются в обновлении с учетом современных научных достижений.
Вирусная нагрузка не равна ценности
Доктор Фут сказал, что крайне важно избегать установления связи между необнаруживаемостью и моральными суждениями. В идеале все люди, живущие с ВИЧ, должны были бы иметь неопределяемую вирусную нагрузку; однако структурные барьеры и социальная несправедливость мешают некоторым людям начать лечение или придерживаться его. Факторы, влияющие на и без того маргинализированные сообщества, такие как расизм и трансфобия, могут создавать препятствия для доступа к лечению и, следовательно, влиять на необнаруживаемость.
Обмен сообщениями не должен изолировать человека, живущего с ВИЧ, даже если у него обнаруживается вирусная нагрузка. “Лечение – это личное решение, а не обязанность общественного здравоохранения”, – сказала она.
Хотя U=U имеет определенные последствия для криминализации ВИЧ и правовой реформы и может быть использовано в качестве средства защиты в отдельных случаях, доктор Фут подчеркнул, что криминализация ВИЧ в корне необоснованна. U=U – это всего лишь один из инструментов пропаганды, когда речь заходит о демонстрации того, насколько эти несправедливые законы не соответствуют научным достижениям, но они требуют срочной реформы для всех людей, живущих с ВИЧ, независимо от U=U. Потенциальная опасность заключается в том, что те, у кого вирусная нагрузка не поддается выявлению, могут стать объектами криминализации, что приведет к новой дихотомии между хорошим и плохим в отношении ВИЧ.
Язык имеет значение
Это был один из самых важных моментов, поднятых доктором Футе; часто формулировки, касающиеся необнаруживаемости, подразумевают, что при занятиях сексом без презерватива все же существует определенный уровень риска. Однако результаты исследований однозначны: риск заражения равен нулю.
Наш язык должен отражать это, чтобы продвигать нас вперед. Таким образом, вместо использования таких фраз, как “значительно снижается”, “близко к нулю” или “крайне маловероятно”, важно четко заявить, что те, у кого вирусная нагрузка не поддается выявлению, не могут передать вирус и что успешное лечение исключает дальнейшую передачу.
Один из врачей, присутствовавших в аудитории, добавил, что отношение к языку влияет на его использование, и для врачей важно донести эту идею до всех, не прибегая к интерпретации. Другой участник аудитории поддержал это мнение и призвал медицинских работников не выносить моральных суждений о сексуальной жизни своих пациентов, а вместо этого просто делиться с ними самой последней научной информацией.
Клинические вопросы
Доктор Ннека Нвоколо (Nneka Nwokolo) из лондонской больницы Челси и Вестминстера (Chelsea and Westminster Hospital) сосредоточил свое внимание на некоторых клинических загадках и вопросах, которые часто возникают в клинических условиях, связанных с U=U.
Что касается серодискордантных пар (где один партнер ВИЧ-инфицирован, а другой – ВИЧ-отрицательный), то исследование ясно показывает, что риск заражения возникает при половых контактах вне основных отношений, а не от ВИЧ-положительного партнера, которого невозможно обнаружить. Доктор Нвоколо сказал, что важно подчеркивать это при консультировании пациентов и их партнеров.
Еще один клинический вопрос связан с приверженностью к лечению и “всплесками” вирусной нагрузки – когда вирус на короткое время становится обнаруживаемым. Когда у человека в течение длительного периода времени подавлялась вирусная активность, случайный пропуск приема или даже скачок вирусной нагрузки не отменяют U=U. Это подчеркивали как доктора Нвоколо, так и Вернацца.
Однако точно неизвестно, сколько пропущенных прививок действительно влияет на риск передачи инфекции.
Это также связано с точным пороговым значением, при достижении которого можно сказать, что у человека неопределяемая вирусная нагрузка. В исследованиях, которые послужили основой для получения фактических данных, в качестве определения необнаруживаемости обычно использовалось значение ниже 200-400 копий/мл. Однако в некоторых условиях ограниченных ресурсов используются тесты на вирусную нагрузку с нижним пределом обнаружения в 1000 копий/мл. Она сказала, что нет уверенности в том, что вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл означает отсутствие риска передачи.
Кроме того, хотя в действующих рекомендациях говорится, что человек должен оставаться незамеченным в течение шести месяцев, прежде чем можно будет предположить, что он может безопасно заниматься сексом без презерватива, доктор Нвоколо заявил, что эта область требует дополнительных исследований, поскольку фактическая продолжительность может быть меньше.
Доктора Нвоколо и Вернацца заявили, что наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), не влияет на U=U, поскольку в партнерских и других исследованиях были отмечены высокие показатели ИППП, которые не влияли на уровень инфицирования.
Различные докладчики подчеркивали, что U=U непосредственно связан с передачей ВИЧ половым путем. Неопределяемая вирусная нагрузка не предотвращает другие ИППП и не обязательно является столь же эффективной при рассмотрении других путей заражения ВИЧ. Таким образом, все еще существует вероятность – хотя и очень небольшая, около 0,3-0,6% – заражения другими путями, такими как грудное вскармливание, травмы от уколов иглой и совместное использование игл среди людей, употребляющих наркотики внутривенно, даже если ВИЧ-инфицированного человека невозможно обнаружить. Существуют различные клинические вопросы, связанные с лечением этих других возможных путей заражения, и в разных условиях на них по-разному реагируют.
Например, в разных странах существуют разные рекомендации относительно того, следует ли проводить постконтактную профилактику (ПКП) после укола иглой у пациента с неопределяемой вирусной нагрузкой. В США она проводится регулярно, в то время как в Великобритании – нет. Это свидетельствует о различных способах борьбы с низким уровнем риска у пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой. Выбор пациента и его отношение к потенциальной инфекции являются важными факторами, поскольку PEP иногда назначают как средство для снижения тревожности, а не исходя из реального риска заражения. Доктор Нвоколо не согласился с таким подходом и счел важным информирование о U=U и низком риске передачи инфекции.
Что касается грудного вскармливания, то страны с высокими ресурсами, такие как США, как правило, рекомендуют искусственное вскармливание для ВИЧ-инфицированных матерей, у которых не удается обнаружить ВИЧ-инфекцию, в то время как в странах с ограниченными ресурсами преимущества грудного вскармливания перевешивают любые потенциальные риски. В этих условиях широко распространены диарейные заболевания, пневмония и недоедание, поскольку доступ к чистой воде может быть ограничен, а детские смеси также дороги или недоступны. Таким образом, очень небольшой риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, у которой невозможно выявить ВИЧ-инфекцию, считается приемлемым уровнем риска в этих условиях.
U=U в условиях ограниченных ресурсов
Доктор Нвоколо затронул вопрос о проблемах, связанных с U=U в условиях нехватки ресурсов. Конкурирующие приоритеты (например, в области продовольствия или транспорта) могут поставить под угрозу соблюдение правил. В то время как тестирование на вирусную нагрузку в США может проводиться каждые три-четыре месяца, оно может проводиться ежегодно или реже в условиях нехватки ресурсов, а результаты не всегда доступны.
Эту озабоченность выразил присутствовавший в аудитории врач из Зимбабве, который заявил, что если только 20% пациентов проходят тестирование на вирусную нагрузку, как врачи могут с уверенностью подтверждать сообщение U= U? Доктор Фут считает, что это является важной причиной, по которой так важно выступать за всеобщий доступ к услугам тестирования, лечения и мониторинга: чтобы каждый мог извлечь выгоду из U= U, особенно в условиях нехватки ресурсов, где это может быть столь эффективным.
Рекомендации
Фут со мной и Ты: перспективы сообщества. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 118, 2019.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этой презентации на веб-сайте конференции.
Нвоколо и забота о вас: клинические загадки. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы докладов 117, 2019.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этой презентации на веб-сайте конференции.
Вернацца П. История человечества: научные обоснования. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 116, 2019 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этой презентации на веб-сайте конференции.
