Марейке Гюнше | www.aspect-us.com
Трансгендерные мужчины во Франции должны были обосновать, почему им нужна подготовка, отличая свои потребности от потребностей цисгендерных геев. Согласно недавним качественным исследованиям, часто возникало ощущение, что они не вписываются в рамки того, кто может извлечь выгоду из приема PrEP.
Фон
Несмотря на то, что трансгендерные мужчины – люди, которым при рождении было присвоено звание женщин, которые идентифицируют себя как мужчины и живут как мужчины, – часто не признаются в качестве лиц, подверженных более высокому риску заражения ВИЧ, риск заражения ВИЧ у них в семь раз выше, чем у населения в целом. Тем не менее, редко можно увидеть кампании общественного здравоохранения, направленные на трансгендерных мужчин, посвященные ВИЧ или защитным мерам, таким как PrEP.
Многие трансгендерные мужчины также относят себя к сексуальному меньшинству, предпочитая заниматься сексом в основном или исключительно с другими мужчинами. Использование тестостерона во время медицинской смены пола может привести к усилению сексуального влечения и рискованному поведению. Это может увеличить их шансы заразиться ВИЧ и означает, что они больше нуждаются в ДКП.
Однако очень ограниченные исследования, проведенные среди трансгендерных мужчин в отношении ДКП, указывают на более низкий уровень понимания и опыта трансфобии в сфере здравоохранения. Поставщики услуг часто имеют ограниченное представление о сексуальном самовыражении трансгендеров, уязвимости к ВИЧ и потребности в комплексных услугах по охране сексуального здоровья, которые включают в себя контрацептивные и репродуктивные услуги.
Учеба
Из двух исследований, проведенных в период с 2019 по 2023 год во Франции с участием трансгендерных мужчин, были отобраны десять качественных интервью. Десять интервью конкретно касаются опыта применения PrEP или решения не принимать PrEP. Это исследование было проведено доктором Кларком Пиньедоли и Полом Ривестом из Университета Экс-Марселя и опубликовано в журнале Social Science and Medicine.
Возраст участников варьировался от 21 до 36 лет, они жили в основном в крупных городских центрах (60%) и имели как постоянных, так и случайных партнеров (70%). Шесть участников на момент интервью проходили подготовку. Все участники идентифицировали себя как представителей мужского пола, причем большинство из них идентифицировали себя как транс-мужчин. Все они сообщили об отношениях с другими мужчинами, в то время как трое заявили, что их привлекают представители всех полов и что они вступают в отношения как с цисгендерными мужчинами, так и с другими транс-людьми.
Все участники были гражданами Франции и имели свободный доступ к программе PrEP через государственную систему здравоохранения. Из шести участников программы PrEP четверо получили ее в отделениях сексуального здоровья государственных больниц, а остальные – в общественных центрах сексуального здоровья. Некоторые участники сообщили, что начали принимать PrEP без рецепта и в обход официальных систем здравоохранения.
Все участницы проходили медицинский переход и получали тестостерон, и большинство из них ранее перенесли хирургическую операцию (удаление груди). Две участницы сообщили о предыдущей или текущей работе в секс-индустрии, а у двух не было постоянного жилья.
Интервью выявили следующие уникальные точки зрения на уязвимость к ВИЧ, доступ к PrEP и принятие решения о том, использовать PrEP или нет.
Трансгендерные мужчины чувствуют себя невидимыми, когда речь заходит об услугах по охране сексуального здоровья.
Участники сообщили, что их поставщики услуг часто ошибочно принимали их за цисгендерных мужчин, и, таким образом, им давались неуместные рекомендации, такие как подготовка к мероприятиям, которая одобрена только для цисгендерных геев и транс-женщин.
“Эй, предположим, что я цисгендерный гей, что проблематично. Потому что, в конце концов, если я не раскрою себя [как трансгендерный человек], они не обязательно обеспечат мне надлежащий уход”.
Это часто приводило к неловким взаимодействиям, когда вопросы, касающиеся сексуального здоровья влагалища и контрацепции, замалчивались:
“Врачи говорили: “Вам нужен этот тест, тот тест”, а я отвечала: “Мне понадобится третий, вагинальный мазок”. Я повторяла это каждый раз. В какой-то момент он сказал мне: ”Хорошо, мы попробуем изменить форму”. Он зачитывал мне дополнительную форму, и было ясно, что мы в нее вообще не были включены”.
Было сильное ощущение, что услуги PrEP были разработаны с учетом потребностей цисгендерных геев. Если не вписаться в биомедицинские рамки, это может привести к смущению и иногда к отказу от услуг.
“Это глупо, но когда я впервые позвонила, чтобы записаться на подготовительный курс, я боялась, что мне скажут: “Нет, ты не вписываешься ни в одну из этих рамок […]Я представлял, что они скажут, ну, не знаю, “Ты не настоящий педик! Тебе не нужна подготовка”.
Некоторые участники заявили, что им было проще представиться секс-работниками, чтобы обеспечить легкий доступ к PrEP. Это означало бы, что им не пришлось бы убеждать медицинских работников в том, что они нуждаются в PrEP как трансгендерные мужчины, поскольку они могли бы автоматически квалифицироваться как секс-работники.
“Я не хочу убеждать человека, стоящего передо мной, что я имею полное право проходить лечение, потому что я трансгендер, и поэтому он думает, что я в принципе менее подвержен риску”.
Подготовка, сексуальное давление и гендерное насилие
Некоторые участники сообщали о случаях сексуального насилия в прошлом или о трудностях при установлении сексуальных границ с цисгендерными мужчинами. В этих случаях ДКП рассматривалась как важная форма защиты от заражения ВИЧ, особенно в тех случаях, когда было нелегко договориться об использовании презервативов.
“По крайней мере, я буду знать, что если на меня нападут, то можно будет избежать самого страшного риска, а именно заражения ВИЧ”.
Однако использование PrEP может оказаться палкой о двух концах: когда сексуальные партнеры узнают об использовании PrEP, они часто используют это как повод склонить участников к сексу без презерватива.
“Я обсуждал эту тему с [PrEP] peer navigator, и он сказал мне: “Может быть, будет лучше, если ты на самом деле не будешь указывать в своем профиле [Grindr], что ты участвуешь в PrEP”. И я думаю, он прав, потому что тогда это повод сказать: “Ладно, давай продолжим и сделаем это.’
Некоторые участники говорили о гендерном дисбалансе власти, который возникал у цисгендерных геев. Это часто приводило к чрезмерному давлению – часто к занятию сексом без презерватива, что считалось нормой для геев.
“Потенциально есть вещи, которые могут использовать цисгендерные мужчины [….] вступать в неравные отношения. Дело в том, что у меня меньше сексуального опыта, потому что я начал свою сексуальную жизнь позже, что для меня также связано с моим переходным возрастом…”
Четверо из шести участников, принимавших PrEP, начали с проведения постконтактной профилактики (PEP). Таким образом, существовал незапланированный риск (снятие презерватива без согласия пользователя или случайная поломка), и несколько участников почувствовали, что их привлекает PrEP из-за трудностей, связанных с постоянным использованием презервативов.
“Я начал, потому что… было несколько ситуаций, которые меня пугали. Я проходил [курс бодрящего лечения] дважды… трижды… Я не знаю. Хм, я был там: “Ну что ж. Может быть, я смогу что-то сделать”. И я слышал, как люди говорили о [подготовке], и это бесплатно”.
Меняющиеся желания и потребность в новых формах биомедицинской защиты
Смена пола и повышение уровня тестостерона часто приводили к непредвиденным изменениям не только в отношении сексуального влечения, но и к явному желанию заниматься сексом с цисгендерными мужчинами, чаще заниматься случайным сексом или участвовать в гей-круизах.
Это сопровождалось необходимостью предварительной подготовки. Для некоторых участников это означало переход от сексуальных отношений с женщинами к занятиям сексом исключительно с цисгендерными мужчинами и принятие новых культурных сексуальных практик, часто связанных с однополым сексом без презерватива.
“Когда я начал ходить на Grindr и по-настоящему знакомиться с парнями, и увидел, как им трудно просто надеть презерватив, я сказал: ”Может быть, пришло время [начать готовиться]”.
Однако это также вызвало вопросы относительно того, что можно рассматривать как чрезмерную потребность в биомедицинском вмешательстве:
“Раньше я не знал, насколько мне повезло. Я чувствую, что был женат на медицинской профессии с тех пор, как стал педиком. Я имею в виду, что я нахожу, что мои отношения с медиками в некотором роде постоянны…прививки, тесты на уровень гормонов, анализы крови, предварительные осмотры и все такое…”
Решив не проходить подготовительный курс
В то время как большинство участников чувствовали себя в большей безопасности благодаря PrEP, двое сказали, что PrEP напомнил им о противозачаточных таблетках, что вызвало негативную ассоциацию. Контрацептивы были расценены как придающие пол: пол, с которым участники больше не отождествляли себя.
“Мне показалось, что [ДКП] немного тяжеловато принимать каждый день и все такое. Это напомнило мне о таблетках, я действительно не хотела их принимать”.
“Я попробовала [принимать] таблетки… это очень ограничивало меня, давало психологическую нагрузку и так далее. И на самом деле, до ВМС [внутриматочного устройства] у меня был имплантат. Имплантат был действительно ужасным. Они ввели его после того, как я сделала аборт. И это было действительно так…… либидо пропало, я плакала каждый день, месячные были по 3 недели в месяц…”
Вывод
Несмотря на небольшой размер выборки, это исследование проливает свет на опыт, который редко используется в научных исследованиях и дискуссиях в области общественного здравоохранения. Распространенное мнение о том, что только цисгендерные геи и транс-женщины нуждаются в ДКП, часто приводит к исключению транс-мужчин, которые считают, что им необходимо убедить медицинских работников в том, что они подвержены риску заражения ВИЧ и что им тоже нужна ДКП.
Кроме того, это исследование отражает сложные изменения в желаниях, которые часто сопровождают процесс медицинского перехода трансгендерных мужчин к другому полу. Этот процесс может привести как к усилению сексуального влечения, так и к повышенной уязвимости в сексуализированном пространстве – и, следовательно, к большей потребности в защитных преимуществах, предоставляемых PrEP.
Рекомендации
Пиньедоли С. и Ривест П. Гендер PrEP: трансгендерные мужчины обсуждают легитимность во Франции. Социальные науки и медицина, 348, 116842, 2024.
