Профессор Шинейд Делани-Моретлве представляет дизайн исследования HPTN 084
Согласно историческому исследованию, проведенному в семи африканских странах, у женщин, получавших инъекции каботегравира длительного действия, было на 89% меньше случаев заражения ВИЧ, чем у женщин, которым ежедневно назначались таблетки PrEP, сообщила профессор Шинейд Делани-Моретлве из Университета Витватерсранда на конференции “Виртуальные исследования в целях профилактики ВИЧ” (HIVR4P).
Как прокомментировала сопредседатель конференции профессор Шина Маккормак, полученные результаты являются триумфом для инъекционного применения каботегравира, но отрезвляющим результатом для пероральной подготовки африканских женщин. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность перорального препарата ПрЕП при его приеме в соответствии с предписаниями, но приверженность к ежедневному приему таблеток была неоптимальной и в ходе исследования снизилась.
Как Делани-Моретлве объяснила преимущество инъекций перед таблетками? “Я думаю, мы уже много лет слышим от женщин, что они хотят, чтобы методы профилактики ВИЧ были незаметными и могли вписаться в их жизнь”, – сказала она. В то время как многие женщины используют оральную терапию, другие сталкиваются с социальными барьерами. Многие сталкиваются с тем, что в переполненных помещениях трудно скрыть пузырьки с лекарствами от партнеров и членов семьи, которые могут заподозрить, что таблетки предназначены для лечения ВИЧ, или опасаться, что женщина сама будет контролировать свое сексуальное здоровье.
“Инъекции предлагают реальную альтернативу и вписываются в уже существующие методы охраны сексуального и репродуктивного здоровья женщин”, – продолжила она. Более половины участниц исследования уже использовали инъекционные средства контрацепции.
Цель состояла не в том, чтобы заменить пероральную контрацепцию, а в том, чтобы предоставить женщинам больше возможностей выбора. Делани-Моретлве продолжила: “Теперь у нас есть еще один вариант профилактики для женщин, и чем больше у нас будет вариантов, тем больше вероятность того, что люди найдут методы, которые будут подходить им на протяжении всей жизни”.
Сегодняшняя презентация исследования HPTN 084 подтвердила результаты, объявленные после прекращения исследования в начале ноября (смотрите наш отчет здесь), но добавила несколько деталей. Вкратце, 3224 женщины цисгендерного пола были случайным образом распределены для получения инъекционного препарата PrEP (каждые восемь недель) или перорального препарата PrEP (каждый день). В исследовании использовалась схема “двойной пустышки”, то есть половина участников получала активный инъекционный каботегравир и неактивные таблетки плацебо; другая половина получала неактивные инъекции плацебо и активные таблетки тенофовира/эмтрицитабина.
Было зарегистрировано 40 случаев инфицирования ВИЧ (на два больше, чем сообщалось в ноябре). В то время как у женщин, получавших таблетки active PrEP, было зарегистрировано 36 случаев инфицирования, у женщин, получавших инъекции active PrEP, – только четыре. Двум из четырех пациенток на момент заражения не делали никаких инъекций, одной сделали инъекцию четыре месяца назад, и одна женщина действительно заразилась ВИЧ, несмотря на соблюдение графика инъекций.
При отсутствии этих методов профилактики в исследуемых сообществах заболеваемость ВИЧ составляет примерно 3,5% в год. В группе, принимавшей препараты для приема внутрь, этот показатель составил 1,9%, а в группе, принимавшей препараты для инъекций, – 0,2%.
Исследователи полагают, что эти результаты, вероятно, объясняются более низкой приверженностью к таблеткам. На 4-й неделе только у 60% женщин, принимавших тенофовир перорально, уровень тенофовира в крови соответствовал суточной дозировке, и к 57-й неделе этот показатель снизился до 34%. Напротив, женщины посещали 93% инъекций, и этот показатель со временем лишь незначительно снизился.
Что касается побочных эффектов, то у женщин, получавших активные инъекции, было больше реакций в месте инъекции (32%), чем у тех, кто получал инъекции плацебо (9%), но в основном они были незначительными и не привели к тому, что кто-либо вышел из исследования. В группе, принимавшей препараты для приема внутрь, было больше сообщений о тошноте (9% против 5%). Учитывая, что каботегравир является ингибитором интегразы, исследователи отслеживали увеличение веса. Женщины с обеих сторон набирают в среднем по 2,3 кг в год, без разницы между группами.
Делани-Моретлве указала на два важных упрощения в отношении того, как, вероятно, будет применяться каботегравир для инъекций. В ходе исследования женщины принимали таблетки каботегравира (или плацебо) в течение пяти недель до начала инъекций. Целью исследования было убедиться в хорошей переносимости каботегравира, поскольку препарат для инъекций нельзя вывести из организма, если он вызывает проблемы. Однако результаты этого и других исследований свидетельствуют о том, что такие побочные эффекты редки, поэтому в пероральном введении может не быть необходимости.
Другое предлагаемое упрощение касается “длинного хвоста’. Это относится к сохранению низкого уровня каботегравира в организме в течение многих месяцев после последней инъекции. Человек будет уязвим к ВИЧ, если не начнет или не продолжит применять другие методы профилактики ВИЧ, такие как пероральная подготовка. Кроме того, “длинный хвост” означает, что существует длительный период, в течение которого, в случае заражения ВИЧ, у них может развиться лекарственная устойчивость. Лекарственная устойчивость возникает только в подобных ситуациях, когда в организме есть какое-то лекарство, но его недостаточно для полного подавления инфекции.
Чтобы решить эту проблему, участникам исследования, которые прекратили прием каботегравира в виде инъекций, был предложен годовой курс подготовки к приему внутрь. Есть вопросы о том, насколько это возможно в реальных условиях.
“Инъекции предлагают реальную альтернативу и вписываются в уже существующие практики в области сексуального и репродуктивного здоровья женщин”.
Делани-Моретлве утверждает, что главное, что должны сделать медицинские работники, – это понять причину, по которой пациентка отказывается от лечения. Если они захотят прекратить, потому что больше не чувствуют опасности заражения ВИЧ, они могут не заразиться ВИЧ и у них не разовьется лекарственная устойчивость. Если инъекции им не подходят, врачу следует обсудить с ними альтернативные варианты профилактики ВИЧ.
Однако делегаты конференции оказали некоторое сопротивление по этому поводу. Остановка не всегда будет осознанным выбором, и многие люди просто не смогут принять последующие меры. Растущая распространенность штаммов ВИЧ, устойчивых к каботегравиру, может представлять угрозу для программ лечения ВИЧ, которые в настоящее время основаны на долутегравире (препарате того же класса).
Тем не менее, общее настроение вызывает восторг в связи с расширением спектра методов профилактики ВИЧ, включая пероральный прием тенофовира/эмтрицитабина, вагинальные кольца с дапивирином (рекомендованные в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, начиная с этой недели) и инъекционный каботегравир. Инъекция будет представлена на утверждение Управлению по контролю за продуктами питания и лекарствами США позднее в этом году, а затем в другие регулирующие органы.
Рекомендации
Делани-Моретлве и др. Инъекционный каботегравир длительного действия безопасен и эффективен в профилактике ВИЧ-инфекции у цисгендерных женщин: промежуточные результаты исследования HPTN 084. Виртуальная конференция “Исследования в области профилактики ВИЧ” (HIVR4P), тезисы докладов 01.02.2021.
