Мать и дитя в клинике по борьбе с ВИЧ в Мапуту. Фото Талеи Миллер, PBS NewsHour. Лицензия Creative Commons.
По результатам крупного рандомизированного исследования, проведенного в Мозамбике и Танзании, исследователи LIFE study сообщили на 30-й конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2023), что тестирование младенцев на вирусную нагрузку в медицинских учреждениях и быстрое начало антиретровирусной терапии снизили смертность среди младенцев с ВИЧ на 67% в течение первых шести месяцев после рождения в понедельник.
Исследование также показало, что измерение вирусной нагрузки матерей при родах с помощью теста на месте оказания медицинской помощи привело к тому, что большее число младенцев было отнесено к категории “высокого риска’ заражения ВИЧ. Младенцы, у которых был отмечен “высокий риск” заражения ВИЧ, также с большей вероятностью получали усиленную послеродовую профилактику, если их матери проходили тест на вирусную нагрузку в медицинском учреждении.
В настоящее время во многих африканских странах менее половины младенцев, инфицированных ВИЧ, проходят тестирование на вирус, и многие лица, осуществляющие уход, никогда не получают результатов тестирования. Даже когда у ребенка диагностируется ВИЧ, менее половины начинают антиретровирусное лечение. Более быстрая диагностика, без необходимости отправлять образцы в лабораторию и ждать результатов, могла бы улучшить диагностику у младенцев и начало лечения.
Быстрое диагностирование младенцев, обеспечение ухода за ними и предоставление им лечения как можно скорее имеют решающее значение, поскольку младенцы с ВИЧ подвергаются высокому риску смерти в течение первых месяцев жизни без надлежащего лечения.
Исследование LIFE было разработано для того, чтобы выяснить, привели ли тесты на вирусную нагрузку у младенцев при рождении к снижению смертности и улучшению вирусной супрессии по сравнению со стандартной практикой тестирования на ВИЧ примерно через шесть недель после рождения.
Исследование охватило 28 медицинских учреждений, в Мозамбике и Танзании, чтобы обеспечить:
- Пункт оказания медицинской помощи, ранней диагностики детей и немедленное начало антиретровирусной терапии для детей с диагнозом ВИЧ (вмешательство рычаг)
Или:
- Ранняя диагностика новорожденных на 4-6 неделе после родов и назначение антиретровирусной терапии (контрольная группа).
В исследовании приняли участие 6605 младенцев.
В ходе исследования у 124 младенцев был диагностирован ВИЧ (1,9% участников). Более чем у половины младенцев (51%) диагноз был поставлен при рождении, у 32% – в возрасте шести недель и у 16% – в возрасте 12 недель. Чуть менее 9% матерей младенцев не получали антиретровирусную терапию на момент родов, и у 90% матерей при родах вирусная нагрузка превышала 1000 копий/мл.
Девяносто три процента младенцев, у которых был диагностирован ВИЧ, начали антиретровирусную терапию в течение двух дней, в том числе 92% из тех, у кого диагноз был поставлен при рождении.
Смертность была выше у младенцев в контрольной группе. Четырнадцать процентов пациентов в контрольной группе умерли в среднем через 14 недель, по сравнению с 5 процентами в основной группе, в среднем через 23 недели. Риск смерти был на 67% ниже в группе вмешательства (скорректированный коэффициент риска 0,328, 90% доверительный интервал 0,09-1,09, р=0,070). Однако из-за меньшего, чем ожидалось, числа младенцев, у которых был диагностирован ВИЧ, эта разница оказалась статистически незначимой. Более длительное наблюдение не выявило существенной разницы ни через 12, ни через 18 месяцев после рождения.
Не было выявлено различий в тяжелых клинических явлениях (комбинированная конечная точка смертности, госпитализация и тяжелые медицинские события), задержке лечения или комбинации всех конечных точек.
Исследователи исследования говорят, что, возможно, недостаточная вирусная супрессия у младенцев из-за плохой переносимости лечения гранулами лопинавира/ритонавира может объяснить отсутствие клинической пользы в течение шести месяцев. На 6-м месяце у 37% младенцев в основной группе и у 23% в контрольной была вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл. Хотя эти показатели несколько улучшились на 12-м и 18-м месяцах, значительная часть пациентов в обеих группах оставалась без вирусной поддержки, и более четверти участников выбыли из исследования или перестали наблюдаться к 18-му месяцу.
Тем не менее, они утверждают, что тестирование на вирусную нагрузку на месте оказания медицинской помощи и быстрое лечение младенцев возможно в сельских медицинских учреждениях, где уход осуществляется медсестрами. Исследователи также указали на очень низкие показатели передачи ВИЧ, наблюдаемые в ходе этого исследования при обычном уходе; в Танзании 0,6% младенцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, заразились ВИЧ в возрасте 12 недель, а в Мозамбике – 2,6%. Исследовательская группа предполагала, что в ходе этого исследования 4% младенцев заразятся ВИЧ.
Тестирование на вирусную нагрузку у матерей в пункте оказания медицинской помощи при родах
В 2016 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала усиленную послеродовую антиретровирусную профилактику (ЭПНП), обычно состоящую либо из ежедневного приема зидовудина и невирапина, либо ежедневного приема зидовудина, ламивудина и невирапина в течение первых шести недель жизни для младенцев, которые, как считается, подвержены высокому риску заражения ВИЧ (см. здесь руководство по программам на 2018 год). Усиленный режим профилактики (или прием только невирапина) следует продолжать еще в течение шести недель, если мать кормит ребенка грудью.
Младенцы считаются подверженными высокому риску, если у их матери был диагностирован ВИЧ при родах, она начала антиретровирусное лечение менее чем за четыре недели до родов или результат теста на вирусную нагрузку превысил 1000 копий/мл менее чем за четыре недели до родов.
Поскольку определение высокого риска зависит от наличия своевременной информации о вирусной нагрузке у матери, в исследовании LIFE оценивалось, увеличил ли тест на вирусную нагрузку у матери в пункте оказания медицинской помощи число младенцев, у которых был выявлен повышенный риск заражения ВИЧ (в Мозамбике и Танзании), и последующее проведение усиленной послеродовой антиретровирусной профилактики для младенцев подвержен более высокому риску (только в Танзании). В этом исследовании младенцы получали зидовудин и невирапин в качестве профилактики, если они были отнесены к группе высокого риска, или только невирапин, если у них был низкий риск заражения ВИЧ.
Медицинские учреждения были рандомизированы для проведения тестирования на вирусную нагрузку на месте оказания медицинской помощи и клинической оценки риска заражения ВИЧ-инфекцией младенцев (интервенционная группа) или клинической оценки риска заражения ВИЧ-инфекцией младенцев (контрольная группа). В Танзании и Мозамбике была проведена усиленная послеродовая антиретровирусная профилактика для обеих групп с учетом факторов риска для матерей.
Медсестры в медицинских учреждениях провели тестирование на вирусную нагрузку на месте, и результаты были получены в тот же день.
В исследовании приняли участие 6512 матерей с ВИЧ, из которых 72% были диагностированы до конца второго триместра, а у 78% вирус был подавлен во время родов. Средний возраст женщин составил 29 лет. Почти все (99%) получали антиретровирусную терапию; примерно три четверти принимали долутегравир, тенофовир и ламивудин или эмтрицитабин. На момент родов участницы получали антиретровирусную терапию в среднем в течение шести месяцев, но у 22% из них вирусная активность не была подавлена во время родов.
Из 6568 младенцев 19% в группе вмешательства и 4% в контрольной группе были отнесены к группе высокого риска заражения ВИЧ (р<0,0001). Восемьдесят два процента младенцев, находившихся в группе вмешательства, были отнесены к группе высокого риска на основании результатов теста на вирусную нагрузку, проведенного матерью в медицинском учреждении.
Поскольку все младенцы в местах проведения исследований в Мозамбике получали усиленную антиретровирусную профилактику, в ходе исследования была проведена оценка доли младенцев из группы высокого риска в каждой группе исследования, которые получали усиленную антиретровирусную профилактику в местах проведения исследований в Танзании.
У младенцев из группы повышенного риска в группе вмешательства было почти в четыре раза больше шансов получить усиленную антиретровирусную профилактику по сравнению с контрольной группой (отношение шансов 3,75). Пятьдесят девять процентов детей из основной группы и 31 процент из контрольной получали усиленную антиретровирусную профилактику. Остальные дети из группы высокого риска получали профилактическую терапию только невирапином.
Исследователи исследования говорят, что неоптимальные показатели усиленной профилактики в обеих группах исследования ставят вопрос о том, должны ли все младенцы, рожденные от матерей с ВИЧ, получать усиленную антиретровирусную профилактику в регионах с большой долей младенцев высокого риска. Но в регионах, где доля младенцев из группы высокого риска невелика, говорят, что такая стратегия может привести к ненужному воздействию зидовудина на многих младенцев.
Рекомендации
Кройдл А и др. Тестирование и лечение в родильных домах снижает раннюю смертность среди ВИЧ-инфицированных младенцев. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы докладов 132, 2023 г.
Ознакомиться с тезисами докладов можно на веб-сайте конференции.
Льюилла А.Ф. и др. Вирусная нагрузка матери в роддоме при родах влияет на режим АРВ-профилактики у младенцев. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 129, 2023 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Полное изображение: Мать и дитя в клинике по борьбе с ВИЧ в Мапуту. Изображение предоставлено Талеей Миллер, корреспондентом PBS NewsHour. Доступно по ссылке www.flickr.com/photos/newshour/5121322493 под лицензией Creative Commons CC BY-NC 2.0.
