Доктор Рена Патель (внизу справа) на выставке CROI 2022.
Исследователи из Кении и Соединенных Штатов сообщили на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2022), что улучшения доступа к тестированию на вирусную нагрузку и лекарственную устойчивость недостаточно для улучшения вирусной супрессии у детей с ВИЧ.
Доктор Рена Патель (Rena Patel) из Вашингтонского университета в Сиэтле, представляя результаты исследования Opt4Kids, отметила, что показатели вирусной супрессии среди детей остаются ниже, чем среди взрослых в странах с низким уровнем дохода. Среди ВИЧ-инфицированных детей высока распространенность лекарственной устойчивости, поэтому крайне важно, чтобы дети получали препараты, активные против вируса с лекарственной устойчивостью, и чтобы врачи своевременно получали информацию о вирусной нагрузке, чтобы можно было перейти к лечению до того, как возникнет высокая лекарственная устойчивость.
Гипотеза Opt4Kids заключалась в том, что тестирование на вирусную нагрузку в пункте оказания медицинской помощи и раннее направление на тестирование на лекарственную устойчивость ускорят принятие клинических решений, что приведет к улучшению результатов лечения детей с ВИЧ.
В исследовании приняли участие две группы детей с ВИЧ, получавших первую или вторую антиретровирусную терапию, в возрасте 1-9 лет и 10-14 лет, в пяти государственных клиниках по борьбе с ВИЧ в регионе Кисуму в Кении. В этом регионе наблюдается самый высокий уровень заболеваемости среди детей в Кении.
Участники исследования были рандомизированы для прохождения тестирования на вирусную нагрузку в пункте оказания медицинской помощи каждые три месяца и тестирования на лекарственную устойчивость, если у них была вирусная нагрузка выше 1000, или для получения стандартного лечения, которое состоит из тестирования на вирусную нагрузку каждые шесть месяцев и тестирования на резистентность только в случае неэффективности режима второй линии.
В ходе исследования 704 ребенка были рандомизированы в группы вмешательства или контроля (380 в возрасте 1-9 лет и 324 в возрасте 10-14 лет). В общей сложности 40 участников прекратили участие или перестали наблюдаться, в результате чего 353 человека из основной группы и 351 человек из контрольной группы были доступны для анализа.
Средний возраст участников исследования составил 9 лет, они начали антиретровирусное лечение в среднем в возрасте 2 лет и принимали антиретровирусное лечение в среднем в течение 5,8 лет. Участники почти с такой же вероятностью принимали терапию на основе ингибиторов протеазы (42%), как и на основе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (NNRTI) (54%). На момент начала исследования ингибиторы интегразы применялись редко (4%), но к концу периода наблюдения почти 60% детей были переведены на долутегравир.
У одиннадцати процентов участников исследования вирусная нагрузка превышала 1000, а у 13% при зачислении отсутствовали данные о вирусной нагрузке.
Поскольку дети младшего возраста зависят от лиц, осуществляющих уход, в плане соблюдения антиретровирусных режимов, исследователи изучили условия ухода. Основным опекуном 68% детей были их матери, за 8% из них ухаживали отцы, а за 21% – другие родственники. Две трети опекунов были ВИЧ-инфицированы (включая почти всех матерей), и примерно у 90% из этой группы вирусная нагрузка была снижена.
Основным результатом исследования была доля участников в каждой группе с вирусной нагрузкой ниже 1000 через 12 месяцев после включения в исследование. Через 12 месяцев у 90,4% пациентов из основной группы и у 91,7% из контрольной группы вирусная нагрузка была ниже 1000, что является незначительной разницей. Аналогичным образом, не было выявлено различий в показателях вирусной супрессии ниже 40 в двух группах исследования (75,4 против 73,1%). Не было выявлено существенной разницы, когда достижение первичного результата оценивалось по полу, возрасту или времени приема антиретровирусной терапии. Показатели вирусной супрессии были одинаковыми во всех подгруппах.
Показатели повторного подавления вирусной активности были одинаковыми в разных группах исследования; у 69,5% в основной группе и у 63,1% в контрольной группе вирусная нагрузка была повторно подавлена ниже 1000 после измерения вирусной нагрузки выше 1000.
В течение периода наблюдения вирусологическая недостаточность была выявлена в 138 случаях в группе вмешательства у 81 участника. Тестирование на устойчивость было успешным для 89% образцов, и мутации были обнаружены в каждом отдельном образце. В 85% образцов была обнаружена по крайней мере одна серьезная мутация. Резистентность к НИОТ была выявлена в 67% образцов, резистентность к НИОТ – в 57% образцов и резистентность к ингибиторам протеазы – в 4%.
В отдельном постерном докладе Лиза Абуоги из Университета Колорадо представила более подробный анализ действий, предпринятых в результате тестирования на устойчивость в исследовании Opt4Kids. У восьмидесяти четырех детей были получены результаты теста на лекарственную устойчивость, и они прошли клиническую экспертизу. Из них 12 человек перешли на лечение долутегравиром в рамках национального перехода на лечение детей долутегравиром (у шести детей лечение было прекращено после перехода на долутегравир). Тридцати восьми пациентам было рекомендовано сменить лечение после тестирования на резистентность; у 22 из них вирусная нагрузка была снижена после перехода на другое лечение. Тридцать четыре пациента не изменили лечение после тестирования на резистентность, в большинстве случаев потому, что они принимали ингибиторы протеазы (29) и у них не было высокого уровня резистентности. У одиннадцати человек из этой группы вирусная нагрузка была снижена, но у 14 к концу периода исследования вирусная нагрузка не снижалась, один человек умер, а шестеро были потеряны для последующего наблюдения.
Без учета тех, кто перешел на долутегравир в рамках перехода на программу, у 58% тех, кто прошел тестирование на резистентность и получил рекомендацию о смене лечения, вирусная нагрузка была снижена, по сравнению с 32% тех, у кого не было рекомендаций о смене лечения, что является статистически значимой разницей (р=0,04).
Исследователи считают, что они упустили возможность включить в исследование детей, которые были наиболее уязвимы к повторному заражению вирусом, поскольку исторические данные на уровне учреждения показали, что уровень вирусной супрессии приближается к 70%. Однако улучшение обслуживания на момент проведения исследования, особенно введение лечения долутегравиром, также могло привести к повышению показателей вирусной супрессии. Однако исследователи также признают, что мониторинг вирусной нагрузки может не устранять первопричины, которые в первую очередь приводят к тому, что у детей наблюдается вирусный отскок. Детям может потребоваться более интенсивная поддержка.
Рекомендации
Патель Р. и др. Влияние тестирования на вирусную нагрузку при оказании медицинской помощи на ВИЧ у кенийских детей: рандомизированное исследование. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы докладов 33 декабря 2022 года.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновлено: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Патель Р. и др. Исследование вирусной нагрузки на ВИЧ и мутаций, вызывающих целевую лекарственную устойчивость, на месте оказания медицинской помощи в сравнении со стандартным лечением кенийских детей, получающих антиретровирусную терапию (Opt4Kids): открытое рандомизированное контролируемое исследование. Журнал The Lancet “Здоровье детей и подростков”, 6: С. 681-691, октябрь 2022 г.
DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-4642 (22)00191-2
Абуоги Л. и др. Высокая лекарственная устойчивость и необходимость в смене АРТ у детей с вирусной недостаточностью в Кении. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 722, 2022 г.
