Рикки Хсу представляет когортное исследование OPERA на выставке EACS 2019. Фото: @ThePeanutKidney
Согласно результатам крупного американского когортного исследования, проведенного на прошлой неделе на 17-й Европейской конференции по СПИДу в Базеле (Швейцария), антиретровирусная терапия, содержащая тенофовир дизопроксилфумарат старого поколения (тенофовир дизопроксилфумарат; TDF), не увеличивала риск развития хронических заболеваний почек у ранее не получавших лечения людей с ВИЧ и низким риском развития заболеваний почек.
Однако анализ крупного рандомизированного исследования, проведенного в Южной Африке, показал, что применение более новой лекарственной формы тенофовира (тенофовир алафенамид; TAF) было связано со значительно меньшим риском снижения функции почек. Исследование также показало, что лечение, содержащее TAF, было связано с более низким риском остеопении (потери костной массы).
Хронические заболевания почек в когортном исследовании OPERA
TDF, более старая форма тенофовира, была связана с повышенным риском развития хронических заболеваний почек, особенно у людей, которые получают тенофовир в составе комбинации, включающей стимуляторы (ритонавир или кобицистат). Известно, что тенофовир оказывает вредное воздействие на почечные канальцы, а стимулирующие препараты могут повышать уровень тенофовира в почках, усиливая вредное воздействие препарата.
TAF – это более новый препарат, который с меньшей вероятностью вызывает нарушение функции почек. Однако неясно, всем ли пациентам необходим переход на TAF. Учитывая растущую доступность недорогих дженериков TDF, важно знать, могут ли некоторые группы людей продолжать принимать TDF без повышенного риска развития хронических заболеваний почек.
Чтобы изучить риск развития хронических заболеваний почек, американские исследователи обследовали 9802 человека, которые начали антиретровирусное лечение с нормальной функцией почек (рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 в течение 12 месяцев до начала лечения). Группа была стратифицирована по предшествующему риску развития хронической болезни почек в соответствии с системой оценки, разработанной в ходе когортного исследования D:A:D и клинических испытаний, в основе которой лежат известные факторы риска развития хронической болезни почек, не связанные с антиретровирусными препаратами.
Некоторые антиретровирусные препараты, включая долутегравир, рилпивирин и кобицистат, ингибируют канальцевую секрецию креатинина без вредных последствий, что приводит к снижению рСКФ. В этом исследовании исследователи скорректировали показатели рСКФ в соответствии со снижением рСКФ, наблюдавшимся в ходе испытаний третьих препаратов в режиме лечения пациентов.
В этой когорте 6222 человека начали лечение по схеме, содержащей TDF, и наблюдались в среднем в течение 29 месяцев, в то время как 3580 человек начали лечение по схеме, не содержащей TDF, и наблюдались в среднем в течение 19 месяцев.
Наблюдалась очень незначительная разница в доле людей со средним или высоким риском развития хронических заболеваний почек среди тех, кто включал или избегал ТДФ в свой режим первой линии (8% с высоким риском в обеих группах, 16% в группе ТДФ и 13% в группе без ТДФ со средним риском), но пациенты со средним и высоким риском были старше, чаще всего это были женщины, и они начали антиретровирусную терапию раньше, независимо от использования TDF.
Люди, не принимавшие TDF, с большей вероятностью принимали ингибитор интегразы; люди, принимавшие TDF, с большей вероятностью принимали ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
В группе низкого риска частота хронических заболеваний почек (два показателя РСКФ < 60 с интервалом не менее 90 дней) не отличалась в зависимости от воздействия TDF (показатель заболеваемости 0,4 случая на 1000 человеко-лет как в группах TDF, так и без них).
Хроническая болезнь почек чаще всего развивалась у людей с самым высоким риском развития хронической болезни почек на исходном этапе (показатель заболеваемости составил 12,4 случая на 1000 человеко-лет наблюдения у тех, кто не подвергался воздействию TDF, и 18,6 случая на 1000 человеко-лет).
У людей с высоким риском развития заболеваний почек, не принимавших TDF, вероятность развития хронических заболеваний почек в течение периода наблюдения была почти в 20 раз выше (скорректированное отношение шансов 19,8, 95% ДИ 7,35-52,00) по сравнению с лицами с низким риском. Среди тех, кто принимал TDF, у лиц с самым высоким риском почти в 13 раз чаще развивались заболевания почек по сравнению с лицами с низким риском (ОР 12,84, 95% ДИ 4,57-36,07).
Не было выявлено различий в частоте хронических заболеваний почек при применении TDF или стимуляторов роста.
Изменения показателей функции почек и потери костной массы в ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ исследовании
В предварительном исследовании эфавиренз сравнивался с двумя схемами лечения, содержащими долутегравир, одна из которых сочеталась с TDF, а другая – с TAF. В ходе 96-недельного исследования проводился мониторинг функции почек путем измерения уровня креатинина и канальцевых маркеров функции почек (бета-2 микроглобулин, ретинолсвязывающий белок и соотношение альбумина в моче и креатинина). В ходе исследования у всех участников проводился мониторинг минеральной плотности костной ткани с помощью DXA-сканирования на исходном этапе, на 48-й и 96-й неделях.
Частота остеопении тазобедренного сустава, возникшей в результате лечения, была самой низкой в группе TAF/эмтрицитабин+долутегравир на 96-й неделе (6,3%) по сравнению с 11,1% в группе TDF/эмтрицитабин+долутегравир и 30% в группе TDF/эмтрицитабин/эфавиренз (р < 0,001). Остеопения позвоночника, возникшая в результате лечения, была самой низкой в группе TAF (18%) по сравнению с 23% и 30% в группах TDF и эфавиренза соответственно, но эта разница не была статистически значимой.
Не было выявлено различий в десятилетнем риске переломов бедра у участников в возрасте 40 лет и старше между тремя группами исследования, но у участников, принимавших эфавиренз, десятилетний риск серьезных переломов был значительно выше (р = 0,05). Однако абсолютный десятилетний риск серьезных переломов в руке, принимавшей эфавиренз, составил 0,36%.
Что касается людей с низкой минеральной плотностью костной ткани, то люди с низкой массой тела подвергаются более высокому риску переломов, чем люди с более высокой массой тела. “Любое увеличение веса, связанное с антиретровирусным лечением, снизит повышенный риск переломов”, – сказала доктор Мишель Мурхаус.
Не было выявлено существенной разницы в повышении уровня креатинина 3-й или 4-й степени или нежелательных явлениях при хронической болезни почек между группами исследования, но у реципиентов TAF значительно реже наблюдалось повышение уровня канальцевых маркеров почечной дисфункции выше верхней границы нормы.
Рекомендации
Хсу Р и др. Частота развития ХБП при лечении антиретровирусными препаратами, содержащими TDF и не содержащими TDF, в разбивке по исходному уровню риска развития ХБП у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). 17-я Европейская конференция по СПИДу, Базель, реферат PS4/2, 2019.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Hsu R и др. Риск развития хронических заболеваний почек у людей, живущих с ВИЧ, зависит от применения тенофовира дизопроксила фумарата (TDF) и базовой оценки риска развития хронических заболеваний почек D:A:D. “Медицина ВИЧ”, ноябрь 2020 г.
https://doi.org/10.1111/hiv.13019
Кави А и др. Предварительное исследование: влияние TDF/FTC/EFV и TDF/FTC+DTG на минеральную плотность костной ткани, оцененную с помощью DXA, в сравнении с TAF/FTC+DTG. 17-я Европейская конференция по СПИДу, Базель, тезисы PS4/3, 2019.
