Согласно результатам мета-анализа, опубликованного в журнале “Journal of Virus Eradication”, преимущества тенофовира алафенамида (TAF) перед тенофовиром дизопроксилфумаратом (TDF), возможно, были завышены. Только при использовании в режиме антиретровирусной терапии, содержащем стимулирующий агент, TAF превосходил TDF с точки зрения подавления вирусной активности и побочных эффектов со стороны костей и почек. Не было выявлено различий между безопасностью и эффективностью TAF и TDF в контексте нерасширенной антиретровирусной терапии.
“В рандомизированных клинических исследованиях, в которых TAF и TDF использовались без фармакокинетических улучшений – ритонавира и кобицистата – не было выявлено преимуществ TAF по сравнению с TDF в отношении подавления РНК ВИЧ, клинические побочные эффекты, прекращение приема в связи с почечными побочными эффектами, переломами костей или прекращение приема в связи с побочными эффектами, связанными с костями”, – комментируют авторы. “Напротив, в рандомизированных клинических испытаниях, в которых ритонавир или кобицистат усиливали TAF и TDF, TAF продемонстрировал значительно более высокие показатели подавления РНК ВИЧ, чем TDF, и был отмечен более низкий риск побочных эффектов, связанных с почками и костной тканью”.
Тенофовир относится к нуклеозидной обратной транскриптазе. ингибиторы (NRTI) относятся к классу антиретровирусных препаратов и широко используются при лечении ВИЧ, для доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP), а также в терапии вируса гепатита В (HBV).
Оригинальная формула TDF была разработана для ежедневной дозы 300 мг. Мощная и в целом очень безопасная формула тенофовира, однако, связана с патологиями костей и почек.
Была разработана пролекарственная формула тенофовира, TAF. Она обеспечивает высокие внутриклеточные концентрации. Но концентрация в сыворотке крови обычно на 90% ниже, чем в TDF, что снижает риск развития изменений в костях и почках.
TAF лицензирован в США и Европе, но стоит дороже, чем TDF.
Группа исследователей из Великобритании хотела выяснить, отличаются ли показатели вирусологии и безопасности двух препаратов тенофовира в зависимости от использования усилителя. Стимулирующие препараты ритонавир или кобицистат используются вместе с ингибиторами протеазы и ингибитором интегразы элвитегравиром для повышения уровня этих препаратов, но также было отмечено повышение уровня TAF и TDF в плазме крови. Доза TAF снижена с 25 мг в день до 10 мг, если она используется в схемах, содержащих ритонавир или кобицистат, чтобы учесть этот стимулирующий эффект.
Они провели мета-анализ одиннадцати исследований, непосредственно сравнивающих подавление ВИЧ и безопасность между TDF и TAF. В девяти исследованиях участвовали люди с ВИЧ; в двух других были задействованы люди, живущие с ВГВ.
Средний возраст участников составил 41 год, 59% из них были белыми, а 83% – мужчинами. Среднее исходное количество CD4-клеток составило 300 клеток/мм3.
В общей сложности 3347 человек получили TDF, а 4763 – TAF. В общей сложности 4574 человека (7190 человеко-лет наблюдения) были переведены на режим, содержащий усиливающие препараты, а 3537 человек (3594 человеко-года наблюдения) были рандомизированы на режим без усиливающих препаратов.
Анализ данных о людях, принимавших усиливающие препараты, показал, что TAF был связан с повышением уровня вирусной супрессии на 2% (р = 0,05). Однако показатели вирусной супрессии были сопоставимы между TDF и TAF, когда препарат принимался как часть схемы без усиления.
Что касается безопасности, то не было выявлено существенных различий в частоте побочных эффектов 1-4 степени, серьезных побочных эффектов или лабораторных отклонений 3-4 степени и смертельных исходов между TDF и TAF как в подгруппах, получавших усиленную терапию, так и без нее.
Частота прекращения лечения из-за почечных осложнений была на 1% (р = 0,002) ниже для TAF, чем для TDF, при одновременном приеме. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов со стороны почек была сопоставима между двумя препаратами, когда терапия не была усилена.
Риск перелома костей был на 1% ниже при применении усиленного TAF по сравнению с усиленным TDF (p = 0,04). Тем не менее, не было выявлено разницы в риске переломов между TDF и TAF без усиления. У людей, получавших повышенный TAF, вероятность прекращения лечения из-за побочных эффектов, связанных с костями, была на 1% ниже, чем у тех, кто принимал повышенный TDF. Не было никакой разницы между TDF и TAF в риске прекращения лечения из-за осложнений, связанных с костями, при отсутствии усиления терапии. Независимо от использования стимулятора, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в тазобедренном суставе и позвоночнике было более выраженным у лиц, принимавших TDF, чем TAF (все сравнения, p < 0,001). Однако исследователи отмечают, что клиническая значимость этих изменений при БДМ неясна.
Принимая во внимание эти результаты, можно ли оправдать увеличение платы за TAF?
“В единственном известном экономическом анализе, сравнивающем TAF и TDF, использовались входные параметры, полученные из исследований, в которых применялся повышенный TDF, что может оказаться неуместным”, – комментируют авторы. “Экономический анализ должен вместо этого рассматривать TAF в противовес TDF без поддержки, чтобы информировать о национальной политике. В Великобритании самая дешевая схема TAF (TAF/эмтрицитабин/рилпивирин) стоит 8246 долларов США в год на одного пациента, в то время как срок действия патента TDF в Европе истекает в 2018 году. В условиях недоступности дженериков можно сэкономить деньги, используя схемы лечения на основе дженериков TDF стоимостью 107 долларов США в год”.
Они приходят к выводу, что “предполагаемые преимущества TAF в плане безопасности по сравнению с TDF могут быть завышены”.
Список литературы
Hill A и соавт. Тенофовир алафенамид и тенофовир дизопроксил фумарат: есть ли реальная разница в эффективности и безопасности. Журнал борьбы с вирусами, 4: 73-80, 2018.
