Дискуссионный форум на симпозиуме по отсрочке судебного разбирательства в рамках IAS 2023. Фото: @iasociety.
Результаты исторического исследования REPRIEVE, в ходе которого люди, живущие с ВИЧ, ежедневно принимали статины, были представлены в понедельник на 12-й научной конференции Международного общества по борьбе со СПИДом (IAS 2023) и опубликованы в журнале New England Journal of Medicine. Результаты были представлены на симпозиуме, который также включал обсуждение сердечно-сосудистых заболеваний у людей с ВИЧ и последствий исследования для клинической практики.
Как сообщает aidsmap, исследование показало, что у участников, случайным образом назначенных для приема питавастатина, риск сердечных приступов, инсультов и других серьезных сердечно-сосудистых событий был на 35% ниже по сравнению с группой плацебо. Демографические данные, сопутствующие заболевания и лабораторные показатели участников исследования отражали низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск – группу, которой обычно не назначают статины.
“Это исследование предлагает важный шаг в решении проблемы неприемлемого бремени сердечно-сосудистых заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ, и важную возможность разработать стратегию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, специально разработанную для этой группы риска”, – говорится в заявлении ведущего исследователя профессора Стивена Гринспуна из Гарвардской медицинской школы и Массачусетской больницы общего профиля.
На IAS 2023 профессор Стивен Гринспун рассказывает Роджеру Пебоди из NAM aidsmap об использовании статинов людьми, живущими с ВИЧ.
“Я думаю, что мы будем вспоминать о конференции в Брисбене в 2023 году как о конференции, на которой мы увидели некоторые действительно важные данные”, – добавила бывший председатель Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ доктор Лора Уотерс из Mortimer Market Centre в Лондоне.
После того, как Гринспун представил данные, группа экспертов обсудила, что означают результаты исследования для людей, живущих с ВИЧ, в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода, и будет ли уместна единая стратегия профилактики во всем мире.
Все больше исследований показывают, что люди с ВИЧ подвержены большему риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и этот риск возрастает по мере увеличения продолжительности их жизни благодаря эффективной антиретровирусной терапии. Но даже у тех, кто регулярно проходит лечение, может наблюдаться стойкая активация иммунитета и воспаление, которые способствуют возникновению сердечно-сосудистых проблем. Более того, у ВИЧ-инфицированных людей образование артериальных бляшек и последующие осложнения развиваются в более молодом возрасте, чем у их ВИЧ-негативных сверстников. Однако оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, разработанные для населения в целом, как правило, недооценивают реальный риск для людей с ВИЧ. Статины снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также обладают противовоспалительными свойствами, поэтому они потенциально могут воздействовать как на традиционные, так и на нетрадиционные факторы риска.
Доктор Маркелла Занни из Массачусетской больницы общего профиля объяснила, что у женщин, живущих с ВИЧ, традиционные метаболические факторы, иммунные факторы и ускоренное репродуктивное старение, вероятно, способствуют повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В подгруппе участников программы “ОТСРОЧКА” в Соединенных Штатах женщины имели более высокий уровень биомаркеров воспаления, но меньшее количество бляшек в коронарных артериях, чем мужчины. Кроме того, стандартные оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, “гораздо сильнее” недооценивают фактический риск для ВИЧ-позитивных женщин по сравнению с мужчинами. Занни предположил, что, возможно, эти показатели не отражают системную иммунную активацию.
Доктор Джеральд Блумфилд из Университета Дьюка в Северной Каролине отметил, что бремя сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВИЧ, растет во всем мире, но “ощущается неравномерно”, причем в странах с низким и средним уровнем дохода оно растет более быстрыми темпами. Хотя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по–прежнему чаще встречается в странах с высоким уровнем дохода, отчасти это объясняется тем, что в этих странах проживает пожилое население – фактически, в странах с низким и средним уровнем дохода показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, стандартизированные по возрасту, выше. Рост числа сердечно-сосудистых заболеваний особенно заметен в странах, которые пережили “недавний социальный и эпидемиологический переход”, означающий сдвиг в смертности от инфекционных заболеваний в сторону хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ).
Например, в странах Африки к югу от Сахары, регионе с самым высоким бременем ВИЧ, распространенность НИЗ быстро растет, а в других регионах большинство смертей от НИЗ приходится на сердечно-сосудистые заболевания, сообщила д-р Рози Мнгкибиса (Rosie Mngqibisa) из Фонда повышения эффективности медицинской помощи в Южной Африке.
Доктор Беатрис Гринштейн из Фонда Освальдо Круза в Рио-де-Жанейро отметила, что поздняя диагностика ВИЧ с сопутствующим воспалением и активацией иммунитета способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ в Латинской Америке. Она также выразила обеспокоенность по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и использования статинов трансгендерными женщинами, проходящими гормональную терапию, отметив, что многие трансгендерные женщины с ВИЧ в Латинской Америке принимают большие дозы гормонов без медицинского наблюдения. В исследовании REPRIEVE приняли участие 127 человек (2%), которые идентифицируют себя как трансгендеры, но это число было слишком мало, чтобы сделать значимые выводы.
Хотя ВИЧ является известным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, врачи не знали, что делать с этой информацией. По словам Гринспуна, некоторые не решались назначать статины ВИЧ-инфицированным людям с низким или умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку не было данных, свидетельствующих об их эффективности для этой группы населения. Но теперь “наши данные по группам низкого и умеренного риска свидетельствуют о том, что в руководящие принципы следует внести поправки, рекомендующие пациентам с ВИЧ, поскольку у них повышенный риск, [назначать] терапию статинами”, – сказал он.
В настоящее время питавастатин доступен во многих странах, и его доступность станет более широкой, когда на него будет выдан патент, вероятно, в начале 2024 года. Этот статин был выбран для ОТСРОЧКИ действия, поскольку он, как правило, хорошо переносится и не взаимодействует с антиретровирусными препаратами. Но если питавастатин недоступен, Гринспун и доктор Антон Позняк из лондонской больницы Челси и Вестминстера согласились, что было бы разумно заменить его другим безопасным статином.
Статины “не являются дорогостоящими лекарствами”, – сказал Гринспун. Они “действительно дешевы”, когда не запатентованы, что потенциально может сделать их доступными для всех.
Но еще предстоит определить, следует ли назначать статины каждому ВИЧ-инфицированному человеку с низким или умеренным риском развития ССЗ. Преимущества были очевидны при ОТСРОЧКЕ лечения, и эффект был очень последовательным для мужчин и женщин, в разных расовых/этнических группах, в большинстве регионов, а также для людей с любым количеством CD4 и с высоким или низким уровнем ЛПНП на исходном этапе.
Но преимущества должны быть сопоставлены с потенциальным вредом. В группе, принимавшей питавастатин, было зарегистрировано больше случаев сахарного диабета, что было отмечено в большинстве исследований, проводившихся на основе статинов. Хотя показатели были низкими – 5,3% в группе питавастатина против 4,0% в группе плацебо, – это все равно может означать значительное число дополнительных случаев, если статины будут назначаться всем пациентам с низким или умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Доктор Эндрю Хилл из Ливерпульского университета рассказал aidsmap, что некоторые африканские врачи не уверены в том, что питавастатин принесет существенную пользу, учитывая дополнительный риск развития диабета, который является основной причиной смертности в Африке.
Хилл подсчитал, что на каждый случай инфаркта миокарда, предотвращенного с помощью питавастатина, приходилось пять дополнительных случаев диабета. В африканской популяции с более высоким уровнем заболеваемости диабетом, но более низким риском сердечных приступов, это соотношение могло быть еще хуже.
Результаты исследования REPRIEVE подчеркивают необходимость в более совершенных инструментах прогнозирования риска, характерных для людей, живущих с ВИЧ. “Точное прогнозирование риска сердечно-сосудистых заболеваний является первым шагом к началу надлежащей первичной профилактики для лиц с повышенным риском”, – сказал Блумфилд.
Участники дискуссии также подняли вопросы о том, кто будет заниматься профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний и назначением статинов, поскольку возложение этих функций на специалистов по ВИЧ или инфекционным заболеваниям, а не на поставщиков первичной медицинской помощи или семейной практики, может ограничить доступ. “Было бы здорово, если бы это можно было включить в пакет первичной медицинской помощи”, – сказал Гринштейн.
“Давайте вернемся к чертежной доске и посмотрим, как наилучшим образом мы можем включить [результаты ОТСРОЧКИ] в набор превентивных стратегий, которые уже существуют”, – сказал Мнгкибиса. “Мы должны принять решение whether…to увеличить количество статинов в том количестве, которое у нас есть, или мы отложим лечение на более поздний срок, когда нам придется лечить людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями”.
В редакционной статье, сопровождающей опубликованные результаты исследования, доктор Мэтью Фрейберг из Медицинского центра Университета Вандербильта в Теннесси назвал исследование “необходимым первым шагом” на пути к комплексному профилактическому подходу к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ.
“Хотя питавастатин воздействует на один или, возможно, два важных фактора риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (то есть на уровень холестерина ЛПНП и системное воспаление), другие факторы риска заслуживают внимания, поскольку этот профилактический подход является преобразующим”, – написал он.
“Гипертония и диабет часто регулярно рассматриваются в рамках клинической помощи, хотя поведенческие факторы риска, такие как курение сигарет, нездоровое употребление алкоголя, наркотиков, ожирение и психические расстройства, часто недооцениваются или не учитываются должным образом, отчасти потому, что эти факторы риска сложно изменить”, – продолжил Фрайберг. “Таким образом, воздействие на эти менее традиционные факторы риска в данной популяции может оказать благоприятное воздействие либо непосредственно на сердечно-сосудистую систему, либо косвенно, уменьшая системное воспаление”.
Участники дискуссии согласились с тем, что применение статинов должно быть частью более широкого плана профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в котором особое внимание уделяется здоровому образу жизни.
“Мы должны воспользоваться этим моментом”, – сказал Позняк. “Мы должны изменить то, как мы работаем, работая рука об руку с сообществом, и донести эту идею до всех, чтобы мы могли улучшить жизнь людей, живущих с ВИЧ”.
Рекомендации
Испытание С ОТСРОЧКОЙ: разработка стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для людей, живущих с ВИЧ. 12-я конференция IAS по науке о ВИЧ, Брисбен, симпозиум SY06, 2023.
Ознакомиться с подробной информацией о симпозиуме можно на веб-сайте конференции.
Гринспун С. и др. Питавастатин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции. Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine), 24 июля 2023 г., онлайн, перед печатью.
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304146
Фрайберг, Миссисипи, ВИЧ и сердечно—сосудистые заболевания – немного профилактики. Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine), опубликованный в Интернете, а не в печати, 24 июля 2023 года.
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMe2306782
