Владорлов/Shutterstock.com
Прошло почти четыре месяца с начала нынешней вспышки, и теперь мы знаем, что значительная часть людей, больных оспой обезьян, живут с ВИЧ. В то время как люди с хорошо контролируемым ВИЧ и высоким уровнем CD4, по-видимому, не болеют более тяжелой формой оспы обезьян, это может быть не так с теми, у кого ВИЧ-инфекция на более поздней стадии. Более того, ВИЧ-инфицированные люди могут не так хорошо реагировать на вакцины против оспы обезьян, поэтому они должны получать максимально эффективную терапию.
По состоянию на 29 августа Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании (UKHSA) выявило 3413 случаев от оспы обезьян. По состоянию на 26 августа Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают о 17 432 случаях заболевания в Соединенных Штатах. В настоящее время во всем мире зарегистрировано более 47 600 случаев заболевания, в основном за пределами стран Центральной и Западной Африки, где вирус является эндемичным.
Хотя любой человек может заразиться оспой обезьян при тесном физическом контакте, случаи заболевания по-прежнему сосредоточены среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Согласно последнему техническому обзору UKHSA, 97% случаев, о которых имеется демографическая информация, были зарегистрированы среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Эпидемиологическая картина аналогична в других странах за пределами Африки.
Случаи среди людей, живущих с ВИЧ
В нескольких крупных сериях случаев высока доля людей с оспой обезьян, живущих с ВИЧ. Анализ, проведенный UKHSA, показал, что 26% пациентов с известным ВИЧ-статусом живут с ВИЧ, в то время как Европейский центр профилактики и контроля заболеваний оценивает этот показатель в 37% в европейских странах.
Но в других странах показатели ВИЧ выше. Недавний отчет Центра контроля заболеваний США показывает, что 41% людей с известным статусом в США живут с ВИЧ, но в штате Джорджия этот показатель возрастает до 67%.
Недавний анализ более 500 случаев заболевания в разных странах, опубликованный в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM), также показал, что эта доля составляет 41%. И репортаж в “Ланцете” В ходе анализа почти 200 случаев в Барселоне и Мадриде было выявлено, что 40% из них были ВИЧ-инфицированы.
Среди ВИЧ-отрицательных мужчин, больных оспой обезьян, большинство проходили предконтактную профилактику (ДКП). Анализ, проведенный UKHSA, показал, что 79% пациентов когда-либо принимали PrEP. В серии случаев NEJM 57% принимали PrEP в течение месяца, предшествовавшего появлению оспы обезьян.
Доля ВИЧ-инфицированных в этих отчетах значительно выше, чем уровень заражения ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами в целом, который может составлять около 5% в Великобритании и 15% в США. Причины чрезмерной представленности мужчин, живущих с ВИЧ, среди заболевших оспой обезьян до конца не изучены.
ВИЧ-инфицированные люди с большей вероятностью будут обращаться за медицинской помощью, а в клиниках по борьбе с ВИЧ и сексуальным здоровьем, где они получают медицинскую помощь, хорошо осведомлены о оспе обезьян. Неизвестно, сколько людей с ВИЧ, не получающих медицинской помощи, болеют оспой обезьян. Поскольку люди с неопределяемой вирусной нагрузкой не передают ВИЧ, ВИЧ-позитивные люди, получающие антиретровирусную терапию, а также ВИЧ—негативные люди, получающие PrEP, могут с большей вероятностью отказаться от использования презервативов, что может обеспечить некоторую защиту от передачи оспы обезьян половым путем (хотя это тоже остается неясным).
Наконец, хотя люди с хорошо контролируемым уровнем ВИЧ-инфекции и высоким уровнем CD4, как правило, не считаются лицами с ослабленным иммунитетом, у них могут быть более выраженные иммунные нарушения или стойкое воспаление, которые могут повысить их восприимчивость к оспе обезьян.
Последствия оспы обезьян у людей с ВИЧ
Хорошей новостью является то, что у ВИЧ-инфицированных людей в этих сериях случаев исходы от оспы обезьян были не хуже. В отчете NEJM, подготовленном профессором Хлоей Оркин из Лондонского университета Королевы Марии и ее коллегами, содержится более подробная информация о людях с ВИЧ и оспой обезьян. Почти все (96%) получали антиретровирусную терапию, причем большинство принимало ингибиторы интегразы. У большинства из них ВИЧ был хорошо контролируемым: у 95% была неопределяемая вирусная нагрузка (менее 50 копий), а среднее количество CD4 было высоким и составляло 680.
“Клиническая картина была сходной у лиц с ВИЧ-инфекцией и у лиц без ВИЧ-инфекции”, – пишут авторы исследования. Вероятность госпитализации ВИЧ-инфицированных была не выше, но у людей с ВИЧ возникли два наиболее серьезных осложнения. У одного мужчины с уровнем CD4 ниже 200 развился эпиглоттит, или воспаление лоскута ткани в задней части горла. Было зарегистрировано два случая миокардита (воспаления сердечной мышцы): один у ВИЧ-инфицированного человека с высоким содержанием CD4 и один у ВИЧ-отрицательного человека.
“Оспа обезьян среди людей с более выраженным нарушением иммунитета, вероятно, станет растущей проблемой, поскольку вспышка все чаще распространяется на общины с низким уровнем дохода”.
“Несмотря на то, что на сегодняшний день более 40% случаев приходится на людей с ВИЧ, обнадеживает тот факт, что ВИЧ-статус не был связан с тяжестью оспы обезьян”, – заявила председатель Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA) д-р Лора Уотерс.
В серии испанских исследований, проведенных профессором Ориол Митья из университетской больницы Триас-и-Пуйоль близ Барселоны и его коллегами, 99% ВИЧ-инфицированных людей с оспой обезьян получали антиретровирусную терапию, а у 89% количество CD4 составляло 500 и более. “Мы не заметили никакой разницы в клинических характеристиках, включая количество поражений или инкубационный период, между пациентами, которые сообщили о своем ВИЧ-инфицировании, и теми, кто этого не сделал”, – пишут исследователи.
Однако это может быть не так в случае людей с плохо контролируемым ВИЧ. Предыдущие сообщения из Нигерии, где оптимальное лечение получает меньшее количество людей, показали, что у людей с ВИЧ более тяжелое и продолжительное заболевание и более высокая смертность. Одно из недавних сообщений в ходе текущей вспышки описан 40-летний мужчина в Германии с нелеченным ВИЧ (количество CD4-клеток 127) и сифилисом, у которого развилась тяжелая форма оспы обезьян, включая некроз носа. Его лечили противовирусным препаратом тековиримат (TPOXX), и он выздоравливает.
Оспа обезьян среди людей с ВИЧ-инфекцией без подавления и более выраженным нарушением иммунитета, вероятно, станет растущей проблемой, поскольку вспышка все чаще распространяется на сообщества с низким уровнем дохода и большим количеством цветных людей, группы, которые имеют более высокий уровень ВИЧ-инфекции, но с меньшей вероятностью будут получать медицинскую помощь и эффективное лечение. Недавние сообщения из США показывают, что оспа обезьян в настоящее время непропорционально сильно поражает чернокожих и латиноамериканцев.
Руководство по вакцинации и лечению для людей с ВИЧ
Британская ассоциация по борьбе с ВИЧ недавно выпустила краткое руководство по борьбе с оспой обезьян Хотя ВИЧ-инфицированные люди в целом, по-видимому, не подвергаются большему риску ухудшения исходов, руководство рекомендует оказывать специализированную помощь тем, у кого количество CD4 ниже 200, постоянная выявляемая вирусная нагрузка, недавние заболевания, связанные с ВИЧ, или другие состояния или методы лечения, которые могут вызвать подавление иммунитета.
Оспа обезьян связана с натуральной оспой, и вакцины против оспы обезьян также могут предотвратить оспу обезьян. Новая вакцина MVA-BN (торговые марки Imvanex, Imvamune или Jynneos), в основе которой лежит нереплицирующийся вирус, безопасна и хорошо переносится людьми, живущими с ВИЧ. ACAM2000, старая вакцина против живых вирусов, не должна использоваться людьми с ослабленной иммунной системой.
“Мало что известно об ответе на вакцинацию у людей с низким уровнем CD4”.
Первоначальные показания к применению MVA-BN предусматривают введение двух доз вакцины в виде подкожных инъекций с интервалом в четыре недели. Стремясь увеличить ограниченные запасы вакцины, некоторые страны прибегли к стратегии введения одной дозы, чтобы как можно скорее обеспечить частичной защитой вдвое большее число людей. Кроме того, некоторые из них используют метод введения дробных доз, который позволяет вводить вакцину путем внутрикожной инъекции, разделяя один флакон на пять доз. Федеральное правительство США поддерживает введение дробных доз, и в Великобритании проводится пилотный проект.
Кожа содержит большое количество иммунных клеток, известных как дендритные клетки, которые могут распознавать вирусные антигены в вакцине и вызывать сильный иммунный ответ. Внутрикожный метод уже используется для некоторых других вакцин и для тестирования на туберкулез, но он требует специальной подготовки и может вызвать еще большее покраснение и зуд в месте инъекции. Ограниченные исследования показывают, что подкожное и внутрикожное введение приводит к сходной реакции антител, но отсутствуют реальные данные об эффективности вакцины для обоих методов.
Некоторые эксперты предупреждают, что стратегия однократного введения и внутрикожного введения может не подходить людям, живущим с ВИЧ, у которых могут быть более слабые иммунные реакции. Исследования показывают, что MVA-BN обеспечивает хорошую защиту ВИЧ-инфицированных людей с адекватным уровнем CD4, но у них могут быть более низкие титры антител, и они могут не реагировать должным образом после однократной дозы. Мало что известно о реакции на вакцину у людей с низким уровнем CD4. Это говорит о том, что люди с ВИЧ, особенно те, у кого уровень CD4 ниже, должны получать оптимальное количество доз, используя наиболее эффективный метод введения.
“Все люди с ВИЧ должны получить две полные дозы вакцины”, – говорится в руководстве BHIVA. “Несмотря на то, что запасы вакцины ограничены, люди с количеством клеток CD4 <200 клеток/мм3 или персистирующей виремией должны в первую очередь получать полную первую дозу вакцины и вторую полную дозу вакцины как можно скорее”.
Теховиримат (TPOXX), противовирусный препарат, используемый для лечения натуральной оспы и оспопрививания обезьян, также имеет ограниченные данные. Его эффективность была доказана в исследованиях на животных, а небольшие исследования на людях показали, что он безопасен и хорошо переносится. Другие методы лечения, которые можно рассмотреть, включают бринцидофовир и цидофовир.
В руководстве BHIVA отмечается, что не существует рекомендаций по обычным противовирусным препаратам для лечения оспы обезьян, и “решение о стационарном лечении должно приниматься в каждом конкретном случае”. Центр контроля заболеваний США предоставляет немного больше информации в своем недавнем руководстве, в котором говорится, что людям с ВИЧ следует рассмотреть возможность лечения оспы обезьян, принимая во внимание тяжесть заболевания и степень подавления иммунитета. Не было выявлено каких-либо взаимодействий между лекарственными средствами, которые исключали бы применение тековиримата в сочетании с антиретровирусной терапией. Однако цидофовир может вызывать токсическое действие на почки, поэтому его не следует применять вместе с тенофовира дизопроксилфумаратом. Конкретные взаимодействия можно проверить на веб-сайте Ливерпульского университета.
Людям с ВИЧ, которые находятся в группе риска или заразились оспой обезьян, следует продолжать антиретровирусную терапию. “Людям с выявляемой виремией следует оказывать поддержку для достижения вирусной супрессии, чтобы максимизировать эффективность вакцины”, – говорится в руководстве BHIVA. “Прерывание лечения может привести к возобновлению вирусемии ВИЧ, что может осложнить лечение оспы обезьян, включая ухудшение тяжести заболевания”, – говорится в руководстве CDC.
Рекомендации
Торнхилл Джей Пи и др. Заражение людей вирусом оспы обезьян в 16 странах – апрель-июнь 2022 г. Медицинский журнал Новой Англии, 387: 679-691, 2022 г. (открытый доступ).
DOI: 10.1056/NEJMoa2207323
Тарин-Висенте Эй Джей и др. Клиническая картина и вирусологическая оценка подтвержденных случаев заражения людей вирусом оспы обезьян в Испании: проспективное наблюдательное когортное исследование. The Lancet 400: 661-669, 2022 (открытый доступ).
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01436-2 Документальный подтверждение:
