Ярун Онтакрай/
Всплески вирусной нагрузки выше 50 копий/мл связаны с повышенным риском безуспешности последующего лечения и должны восприниматься всерьез как сигналы о несоблюдении режима и появлении лекарственной устойчивости, сообщают исследователи из исследования EuResist в журнале Clinical Infectious Diseases.
Но исследование также показало, что подавляющее большинство людей, у которых наблюдалась вирусная вспышка или виремия низкого уровня, продолжали подавлять ВИЧ и не испытывали вирусологической недостаточности.
Всплески вирусной нагрузки, превышающие уровень обнаружения, – как правило, единичные показатели выше 50 копий/мл – являются распространенным явлением, но исследователи не были уверены в их значимости.
В некоторых исследованиях высказывалось предположение, что они представляют собой временное высвобождение вируса из резервуара латентно инфицированных клеток, а не текущую репликацию вируса.
Последовательные измерения низкого уровня виремии – выше 50 копий, но ниже уровня 200 копий/мл, который часто используется для определения вирусологической недостаточности в странах с высоким уровнем дохода, – также трудно поддаются интерпретации. В некоторых исследованиях был выявлен более высокий риск последующей вирусологической недостаточности у людей с низкой степенью виремии, а в двух исследованиях была выявлена тенденция к повышению риска последующей смерти или клинического прогрессирования заболевания.
Но исследование, проведенное в США, показало, что низкий уровень виремии (менее 200 копий/мл) не является предвестником вирусологической недостаточности у людей, впервые получающих антиретровирусную терапию.
Исследователи из европейской исследовательской организации EuResist network, занимающейся изучением лекарственной устойчивости ВИЧ, изучили влияние вирусных вспышек и низкого уровня виремии на самую многочисленную из изученных на сегодняшний день групп населения с высоким уровнем дохода. Они выявили 22 532 человека, которые начали лечение в период с 2005 по 2015 год и наблюдали за ними не менее 12 месяцев после начала лечения в клиниках по борьбе с ВИЧ в Германии, Испании, Италии, Люксембурге, Бельгии и Португалии.
Участники были распределены следующим образом:
- Стойкая вирусологическая супрессия ниже 50 копий/мл
- Вирусные вспышки: единичная вирусная нагрузка выше 50 копий/мл
- Вирусемия низкого уровня: несколько случаев вирусной нагрузки от 51 до 199 копий/мл с интервалом не менее 30 дней.
Вирусологическая неудача, основной результат исследования, определялась как две последовательные вирусные нагрузки выше 200 копий/мл или однократная вирусная нагрузка выше 1000 копий/мл.
В среднем за 2,8 года наблюдения произошло 1424 вирусологических сбоя, из них 72% – у людей с предшествующей вирусологической супрессией, 15% – у людей, перенесших вирусную вспышку, и 13% – у людей с низкой степенью виремии.
После первой выявленной вирусной нагрузки у 12% пациентов с низкой степенью виремии в течение двух лет наблюдалась вирусологическая недостаточность, по сравнению с 5% пациентов с вирусными вспышками.
После учета демографических факторов и факторов, связанных с ВИЧ (включая режим приема антиретровирусных препаратов и опыт лечения), было показано, что низкий уровень виремии удваивает риск вирусологической недостаточности (скорректированный коэффициент риска 2,2, 95% доверительный интервал 1,6-3). Вирусные вспышки незначительно повышали риск вирусологической недостаточности (ОР 1,70, 95% ДИ 1,3-2,2).
Наряду с вирусными вспышками и низкой степенью виремии, более молодой возраст, женский пол, более низкое количество CD4-клеток, более высокая вирусная нагрузка до начала лечения, опыт лечения и употребление инъекционных наркотиков в анамнезе увеличивали риск вирусологической недостаточности, хотя и оказывали меньшее влияние на последующий риск вирусологической недостаточности, чем вирусные вспышки.
“У 12% пациентов с низкой степенью виремии в течение двух лет наблюдалась вирусологическая недостаточность, по сравнению с 5% пациентов с вирусными вспышками”.
Взаимосвязь между вспышками вируса, низкой степенью виремии и последующим риском вирусологической недостаточности оставалась значимой, когда анализ проводился только среди людей, начавших лечение после 2014 года, но когда анализ проводился только среди людей, чей первый курс лечения включал ингибитор интегразы, эта взаимосвязь перестала быть значимой. Однако исследователи отмечают, что ограниченное число случаев виремии в этой категории означает, что к этому результату следует относиться с осторожностью.
Сто сорок человек прошли тесты на резистентность в течение 90 дней после первого теста на вирусную нагрузку во время эпизода виремии низкого уровня. У сорока девяти пациентов была выявлена по крайней мере одна мутация лекарственной устойчивости; у 16 из них были обнаружены новые мутации, отсутствовавшие до начала лечения. У семи из 16 участников когорты с новыми мутациями впоследствии развилась вирусологическая недостаточность. Наиболее распространенной мутацией, возникающей при низкой степени виремии, была мутация M184V, связанная с воздействием ламивудина или эмтрицитабина.
Небольшое количество тестов на резистентность, проведенных при низкой степени виремии, затрудняет оценку того, в какой степени вирусологический сбой после низкой степени виремии обусловлен ранним появлением лекарственной устойчивости при низкой степени виремии. Но исследователи говорят, что тот факт, что они обнаружили новые мутации лекарственной устойчивости у людей с вирусной нагрузкой ниже 200 копий/мл, подтверждает рекомендацию Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом о проведении тестирования на устойчивость во время эпизодов виремии низкого уровня с корректировкой режима лечения в случае выявления устойчивости.
Рекомендации
Элвстам О. и др. Вирусологическая неудача, вызванная низкой степенью виремии и вспышками вируса во время антиретровирусной терапии: результаты европейского многоцентрового исследования. Клинические инфекционные заболевания”, опубликованный в Интернете 14 сентября 2022 года (открытый доступ).
DOI: 10.1093/cid/ciac762
