Этой статье более 8 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Согласно исследованиям, представленным на конференции AASLD по печени в ноябре 2016 года, люди, успешно пролеченные от гепатита, реже нуждаются в пересадке печени и реже умирают, находясь в листе ожидания трансплантации. В ходе соответствующего анализа были определены оптимальные сроки лечения для людей, ожидающих трансплантации, чтобы избежать “чистилища СЛИЯНИЯ”.
В течение многих лет или десятилетий хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), может привести к циррозу печени, гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), печеночной декомпенсации и необходимости пересадки печени. В последние годы гепатит С стал основным показанием к трансплантации печени в Европе и США.
Успешное лечение гепатита С может замедлить или остановить прогрессирование заболевания печени. Противовирусные препараты прямого действия (ПППД), используемые в безинтерфероновых схемах, облегчили, ускорили и значительно повысили эффективность лечения. Полностью пероральное лечение ПППД стало широко доступно только с 2014 года, но, возможно, оно начинает оказывать влияние на то, сколько людей с гепатитом С нуждаются в пересадке печени.
Донги Ким (Donghee Kim) и его коллеги из медицинской школы Стэнфордского университета изучили смертность среди людей, живущих с гепатитом С и декомпенсированным циррозом печени, ожидающих трансплантации печени, до и после введения ПППД-терапии.
Этот анализ включал более 20 000 взрослых кандидатов на трансплантацию печени с терминальной стадией заболевания печени, выявленных в базе данных национальной сети по закупке органов и трансплантации (OPTN) США.
Когорта 1 (n = 6002, в том числе 2410 с ВГС) состояла из лиц, находившихся в листе ожидания по состоянию на 1 января 2004 г., когорта 2 (n = 6598, в том числе 2416 с ВГС) состояла из лиц, включенных в список ожидания по состоянию на 1 января 2009 г., а когорта 3 (n = 8779, в том числе 2783 с ВГС) состояла из те, которые были перечислены по состоянию на 1 января 2014 года, – последние из которых имели ППППД, доступные после введения софосбувира (Совальди) в конце 2013 года.
В целом, у 35% кандидатов на трансплантацию был гепатит С. Примерно у 30% пациентов во всех когортах была алкогольная болезнь печени, но доля пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) со временем возросла с 0,3% в когорте 1 до 9,9% во когорте 2 и 17,2% в когорте 3. Как в популяциях с ВГС, так и без него более половины составляли мужчины, и возраст пациентов со временем увеличивался. В обеих популяциях средний балл MELD был выше, что указывало на более серьезные нарушения функции печени, в 3–й когорте (14), чем в 1–й и 2-й (13).
Со временем все больше людей с ВГС вышли из списка ожидания (6,3% в когорте 1, 4,2% в когорте 2 и 2,7% в когорте 3), и еще больше людей сделали это, потому что их состояние улучшилось настолько, что они больше не нуждались в трансплантации (0,3%, 1,6% и 2,2% соответственно). В популяции, не страдающей ВГС, общий показатель отказа от лечения увеличился с 3,3% в когорте 1 до 6,2% и 6,9% в когортах 2 и 3, а доля отказавшихся от лечения в связи с улучшением состояния здоровья соответствовала аналогичной схеме (1,0%, 2,8% и 3,0% соответственно).
Почти две трети людей с ВГС во всех трех когортах были живы через год после начала исследования (64,1% в когорте 1, 63,1% в когорте 2 и 63,5% в когорте 3). Около 12% из всех трех когорт пациентов с ВГС умерли, находясь в листе ожидания (11,8%, 11,5% и 11,5% соответственно). Показатели однолетней выживаемости и смертности были аналогичными в популяции без ВГС.
Уровень смертности за один год пребывания в листе ожидания был на 10% ниже у людей с ВГС в когорте 2 по сравнению с когортой 1 и на 22% ниже в когорте 3 по сравнению с когортой 2 – статистически значимая разница. Среди населения, не страдающего ВГС, между 2-й и 3-й когортами наблюдалось незначительное снижение риска смерти всего на 3%, что позволяет предположить, что улучшение лечения гепатита С может помочь объяснить большее улучшение, наблюдаемое в популяции с ВГС.
Эта закономерность была более выражена у людей с ВГС с самыми высокими исходными показателями функции печени MELD (> 20), для которых риск смерти был на 43% ниже в 3-й когорте по сравнению со 2-й, что также было статистически значимым. В популяции, не страдающей ВГС, уровень смертности среди людей с высоким уровнем MELD был на 16% ниже, что является незначительной тенденцией.
Изучая изменения показателей MELD с течением времени, исследователи обнаружили, что показатели в меньшей степени повышались как в популяции с ВГС, так и в популяции без ВГС с низким исходным уровнем MELD в последней когорте. Но наибольшее улучшение было отмечено среди людей с ВГС с исходными показателями > 20: у пациентов из когорты 1 ежегодный прирост составил +4,39 балла по сравнению с +3,70 в когорте 2 и +2,40 в когорте 3, что свидетельствует о замедлении прогрессирования заболевания. Среди населения, не страдающего ВГС, с высокими показателями MELD, ежегодные изменения существенно не отличались.
Исследователи пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют об “улучшении выживаемости и тяжести заболевания у кандидатов на пересадку печени с положительным ВГС в эпоху DAA за счет пациентов с высоким уровнем MELD”.
Списки очередников на трансплантацию
В соответствующем исследовании Дженнифер Флемминг из Университета Квинса в Онтарио и ее коллеги проанализировали тенденции в списках очередников на трансплантацию печени, чтобы изучить потенциальное влияние лечения ПППЖ.
Исследователи использовали данные Научного регистра реципиентов трансплантатов, который предоставляет аналитическую поддержку OPTN, изучив более 47 500 взрослых, которые находились в очереди на пересадку печени в период с 2003 по 2015 год из-за гепатита С, гепатита В или НАСГ. Считалось, что у них декомпенсированный цирроз печени, если у них была гепатоцеллюлярная карцинома или балл MELD > 15.
Пациенты были разделены в зависимости от того, находились ли они в списке ожидания в период с 2003 по 2010 год (эра интерферона), с 2011 по 2013 год (ингибиторы протеазы ВГС первого поколения плюс интерферон/рибавирин) или с 2014 по 2015 год (ППППД без интерферона).
Исследование показало, что вероятность того, что люди с гепатитом С окажутся в списке ожидания по поводу декомпенсированного цирроза печени, снизилась на 5% в эпоху ингибиторов протеазы и на 32% в эпоху ПППД без интерферона по сравнению с эпохой интерферона, и оба показателя были статистически значимыми.
Лист ожидания в связи с декомпенсацией гепатита В также сократился на 24% по сравнению с самым ранним и самым поздним периодом; за это время противовирусная терапия вируса гепатита В улучшилась, но надежного лечения по-прежнему нет. Напротив, число пациентов, ожидающих декомпенсации из-за НАСГ, резко возросло – на 81% за весь период исследования. В 2015 году частота постановки на учет по поводу декомпенсированного цирроза печени, вызванного ВГС и НАСГ, была сходной и составляла 2,73 и 2,80 на 100 000 человек.
“Число пациентов, ожидающих пересадки печени при ВГС, осложненном декомпенсированным циррозом печени, снизилось более чем на 30% в эпоху ПППД-терапии и в настоящее время сравнялось с таковым при НАСГ”, – заключили исследователи. “Ожидается дальнейшее сокращение числа очередников в связи с расширением масштабов тестирования, привязки к медицинскому обслуживанию и доступа к ПППД-терапии”.
Оптимальные сроки лечения ВГС
Перспектива улучшения функции печени после успешного лечения гепатита С повышает вероятность того, что эффективная терапия DAA может снизить показатели MELD у пациентов настолько, чтобы снизить их приоритетность или сделать их непригодными для трансплантации печени, но не настолько, чтобы они больше не нуждались в ней – ситуация, которую назвали “чистилищем MELD”.
Джагприт Чхатвал (Jagpreet Chhatwal) из Массачусетской больницы общего профиля (Massachusetts General Hospital) и его коллеги проанализировали оптимальные сроки лечения гепатита С для людей с декомпенсированным циррозом печени, находящихся в листе ожидания трансплантации, с учетом этого компромисса, чтобы определить, кому будет полезно, а кому нет лечение ВГС перед трансплантацией.
Отметив, что рандомизированное контролируемое исследование предтрансплантационная обработка для пересадки печени кандидатов будет слишком большим и трудоемким, они использовали математические модели для имитации виртуального судебное разбирательство сравнение долгосрочных результатов предварительного против после трансплантации устной даа лечения.
Модель SIM-LT учитывала несколько переменных, включая демографические данные пациентов, прогрессирование заболевания печени до и после трансплантации, эффективность лечения, изменения показателей MELD, вероятность трансплантации печени, изменения в списках ожидания трансплантации, показатели смертности и качества жизни. Модель также учитывала снижение вероятности получения донорской печени, инфицированной HCV, если большее число людей с гепатитом С будут вылечены с помощью ПППД.
В анализе участвовали люди со средним возрастом 50 лет, генотипами HCV 1 или 4 и оценками MELD от 10 до 40. Эффективность была основана на результатах исследований SOLAR-1 и SOLAR-2, которые показали, что софосбувир/ледипасвир (Harvoni) плюс рибавирин вылечили по меньшей мере 85% пациентов с декомпенсированным циррозом печени до трансплантации и по меньшей мере 95% реципиентов трансплантата печени с менее тяжелым циррозом печени, вызванным рецидивом ВГС.
Модель предсказывала, что ожидаемая продолжительность жизни после трансплантации увеличится у людей с показателями MELD от 10 до 27, которые получали лечение от гепатита С до трансплантации. Однако среди людей с показателями MELD от 30 до 40, лечение перед трансплантацией было связано со снижением ожидаемой продолжительности жизни. Предварительное лечение перед трансплантацией также увеличило продолжительность жизни с поправкой на качество до 27 лет, после чего это привело к снижению.
Если посмотреть на различные регионы Объединенной сети по обмену органами (UNOS), то верхний предел ожидаемой продолжительности жизни составил 23 года в юго-восточном регионе № 3 с наименьшим временем ожидания и 27 лет в северо-восточном регионе № 9 с наибольшим временем ожидания.
“Оптимальный порог по шкале MELD, ниже которого можно лечить ВГС у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации, составляет от 23 до 27 баллов по шкале MELD, в зависимости от региона UNOS”, – заключили исследователи. “Наши результаты могут помочь клиницистам узнать о сроках лечения гепатита с у кандидатов на трансплантацию печени”.
Однако они предупредили, что “рекомендации, возможно, все еще нуждаются в индивидуализации для особых ситуаций”, поскольку их результаты могут быть неприменимы в случаях, когда срочность трансплантации не определяется баллом MELD, и модель не учитывала людей с ГЦР.
Рекомендации
Ким Д. и др. Снижение смертности у пациентов с гепатитом С, ожидающих трансплантации печени, в эпоху противовирусных препаратов прямого действия. Специальный выпуск по гепатологии, 67-е заседание Американской ассоциации по изучению заболеваний печени: The Liver Meeting, аннотация 55, Бостон, 2016. Просмотреть резюме
Флемминг Дж.А. и соавт. В эпоху противовирусной терапии прямого действия число пациентов, ожидающих пересадки печени, сократилось. Специальный выпуск по гепатологии, 67-е заседание Американской ассоциации по изучению заболеваний печени: The Liver Meeting, LB-23, Бостон, 2016. Просмотреть аннотацию
Чхатвал Дж. и др. Оптимальные сроки лечения гепатита С для пациентов, ожидающих пересадки печени. Специальный выпуск по гепатологии, 67-е заседание Американской ассоциации по изучению заболеваний печени: The Liver Meeting, аннотация 54, Бостон, 2016. Просмотреть аннотацию
