Елена Вовц представляет выставку EACS 2021. Фото: Том Хейс.
Две сессии на недавней 18-й Европейской конференции по СПИДу (EACS 2021) были посвящены тому, как пандемия COVID повлияла на диагностику, лечение и профилактику ВИЧ, особенно в Европе и Центральной Азии.
Оба основных докладчика заявили, что больше всего пострадали услуги по тестированию на ВИЧ и эпиднадзору за случаями ВИЧ-инфекции.
Елена Вовц из Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявила, что тестирование на ВИЧ настолько сильно пострадало, что не следует предполагать, что снижение числа диагнозов ВИЧ, наблюдавшееся в течение последнего года, было полностью вызвано тем, что люди стали меньше заниматься сексом с новыми партнерами в условиях изоляции. В значительной степени снижение числа диагнозов может быть связано с меньшим количеством проведенных тестов.
По ее словам, накопление недиагностированных случаев может негативно сказаться на лечении ВИЧ-инфекции, что может привести к увеличению числа случаев передачи инфекции, а также к увеличению числа людей, которым диагноз был поставлен на поздней стадии.
Основной докладчик на другой сессии Теймур Нури из Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) сказал, что снижение способности реагировать на ВИЧ во время COVID особенно важно в Центральной и Восточной Европе, единственной части мира, где, по его словам, “заболеваемость ВИЧ по-прежнему остается на низком уровне”. иду прямо вверх.”
Он спросил, вернутся ли когда-нибудь услуги по борьбе с ВИЧ на уровень, существовавший до пандемии, но и он, и Елена Вовц высоко оценили роль общественных организаций в поддержании поставок как антиретровирусной терапии (АРТ), так и, в некоторых странах, PrEP.
Вовк прокомментировал: “Реакция сообщества на оказание услуг в связи с COVID, когда гражданское общество взяло на себя бремя оказания помощи в проведении АРТ, была очень важной и, безусловно, улучшила картину”.
Исследования ВОЗ и ЮНЭЙДС: обобщение данных
Вовц сказала, что только сейчас, когда COVID появился достаточно давно, можно увидеть его влияние на новые диагнозы ВИЧ и последовательность лечения. Несмотря на это, по ее словам, данные, которые удалось собрать ВОЗ, по-прежнему фрагментарны, особенно в отношении профилактических служб. ВОЗ продолжает собирать данные и планирует представить дополнительные выводы 1 декабря, во Всемирный день борьбы со СПИДом.
Данные исследования EuroTest Исследование, в котором сравнивалось количество тестов на ВИЧ, проведенных с марта по май и с июня по август 2020 года в Европейском регионе ВОЗ, показало резкое сокращение количества тестов за первый период времени. В опросе приняли участие представители 70% стран ЕС/Европейской экономической зоны (ЕЭЗ), в том числе 55% преимущественно восточных стран, не входящих в ЕС/ЕЭЗ.
В период с марта по май 2020 года 92% стран всего региона сообщили о снижении количества проведенных тестов на ВИЧ по сравнению с аналогичным периодом 2019 года, а 63% сообщили о снижении более чем на 50%. В период с июня по август 40% респондентов сообщили, что результаты тестов на ВИЧ восстановились, и в настоящее время это число осталось таким же или даже выше, чем в предыдущем году. Однако остальные 60% по-прежнему сообщали о более низком уровне тестирования, чем в предыдущем году, а 18% по-прежнему проводили менее половины тестов, чем годом ранее.
Вовц представил дополнительные данные по четырем странам Восточной Европы (Армения, Грузия, Кыргызстан и Таджикистан), которые показали значительный рост числа случаев тестирования на ВИЧ в трех из них сразу после отмены карантина, но устойчивый рост наблюдался только в Кыргызстане. Дополнительные данные этого исследования будут представлены во Всемирный день борьбы со СПИДом, 1 декабря.
Меньшее количество проведенных тестов было в подавляющем большинстве случаев вызвано нехваткой мест для записи на тестирование в клиниках, закрытием пунктов тестирования по месту жительства и передислокацией медицинских работников. Таким образом, одним из обнадеживающих признаков является то, что из 12 стран восточноевропейского региона одиннадцать в настоящее время разрешают тестирование на ВИЧ по месту жительства в своих руководящих принципах. Число участников, допускающих самотестирование и тестирование обученными добровольцами-непрофессионалами, также увеличилось с нуля в 2017 году до восьми и семи соответственно в 2020 году.
Одна из проблем, вызывающих озабоченность, заключается в том, что почти все новые диагнозы ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии ставятся у ключевых затронутых групп населения или у их сексуальных партнеров: по-видимому, очень мало случаев передачи инфекции между гетеросексуалами, которые не принадлежат к той или иной наиболее затронутой группе. В 2020 году эта доля сократилась почти до нуля.
Число случаев инфицирования среди женщин, работающих в сфере секс-бизнеса, сократилось с 13% до 8% от общего числа диагностированных случаев. Однако среди потребителей инъекционных наркотиков наблюдается рост числа случаев инфицирования – с 43% до 48% от общего числа. Доля случаев инфицирования от общего числа также возросла среди геев и бисексуальных мужчин – с 16% до 22%, и несколько возросла среди гетеросексуальных партнеров лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и клиентов секс-работников – с 18% до 20%. Примечательно, что доля случаев инфицирования, которые не были зафиксированы ни у представителей ключевых групп населения, ни у их партнеров, сократилась с 8% от общего числа в 2019 году до всего лишь 1% в 2020 году, хотя это может быть частично связано с более низкими показателями тестирования среди тех, кто, как считается, подвергается меньшему риску.
Инструмент отслеживания услуг ЮНЭЙДС по борьбе с ВИЧ Исследование, которое ежемесячно собирает данные о регулярных программах по борьбе с ВИЧ из стран, в том числе из 16 европейских, показало, что во время первой волны распространения COVID-19 в большинстве стран, представивших отчеты, количество тестов на ВИЧ значительно сократилось, и в июне 2020 года во всех странах, кроме одной, число людей, проходивших тестирование на ВИЧ, все еще было ниже, чем до COVID. Число людей, приступающих к АРТ после постановки диагноза, сократилось в пяти из 16 стран, но предоставление АРТ людям, которые уже получают ее, в целом сохранилось.
Елена Вовц рассказывает о доступе к лечению в связи с ВИЧ во время пандемии COVID-19 на EACS 2021.
В Европейском регионе ВОЗ в целом (он простирается от Исландии до Казахстана) доля людей с ВИЧ (включая недиагностированных), у которых вирусная инфекция подавлена, по-видимому, увеличилась в период с 2019 по 2020 год: в 2019 году во всем регионе вирусная инфекция была подавлена у 53% людей, а в 2020 году – у 61%. Но за этим скрываются существенные региональные различия. Целевой показатель 90-90-90 составляет чуть менее 73%. Западная Европа превзошла этот показатель в 2019 году, когда у 75% людей, живущих с ВИЧ, вирусная инфекция была подавлена, но в Восточной Европе и Центральной Азии вирусная инфекция была подавлена только у 43%.
Что касается обеспечения доступа к лечению при ВИЧ, то здесь ситуация намного лучше, чем при тестировании. Исследование ВОЗ показало, что в Европе наблюдается меньше общих перебоев с лекарствами, чем в любом другом регионе мира. Только одна страна сообщила о значительных перерывах в лечении АРТ в течение какого-либо месяца в 2020 году (Румыния, в июне). Для сравнения, например, в Африке, где в 15 странах одновременно были зафиксированы перебои в поставках лекарств, а в 7-8 странах это продолжается до сих пор.
Число впервые выявленных пациентов, начавших АРТ, сократилось по сравнению с 2019 годом. Вовц представил неполные данные по Армении, Кыргызстану, Таджикистану и Украине, которые показали, что число пациентов, начавших АРТ, было ниже во всех четырех странах в каждом месяце с марта 2020 года по последний измеренный месяц, которым в случае Украины был июнь 2021 года. Но это может быть связано с более низкими показателями тестирования.
Что касается профилактических служб, то данные слишком фрагментарны, чтобы делать какие-либо выводы. Исследование, проведенное в десяти странах Восточной и Юго-Восточной Европы, показало, что в восьми из них в период с 2019 по 2020 год предложение презервативов сократилось в среднем примерно на треть. Были доступны данные по опиатной заместительной терапии (ОЗТ) в Армении, Казахстане и Украине во время первой волны эпидемии COVID с февраля по июнь 2020 года. В то время как в Казахстане с февраля по июнь предложение постоянно сокращалось на 2-4% в месячном исчислении, в Армении оно сократилось, но затем восстановилось до уровня, существовавшего до эпидемии. В Украине, несмотря на COVID, число людей, получающих ОЗТ, плавно росло из месяца в месяц в период с февраля по сентябрь 2020 года.
Аналогичным образом, в период с 2019 по 2020 год в Украине увеличилось предложение препаратов PrEP – с 1750 в 2019 году до 2500 в 2020 году.
Национальные департаменты здравоохранения сообщают об услугах по борьбе с COVID и ВИЧ
Теймур Нури представил данные из 40 стран, которые ответили на опрос ECDC о влиянии COVID на услуги по борьбе с ВИЧ. Ответы на опрос были получены в течение первых трех месяцев этого года. В число 15 стран, которые не ответили, входят Россия, Болгария и Норвегия.
Нури подчеркнула, что, хотя данные ВОЗ были собраны из различных источников, включая отдельные клиники и организации, ответы на опрос ECDC были получены от политиков или государственных служащих, возглавляющих министерства здравоохранения, а также данные “высшего уровня”, которые страны уже собрали и сопоставили. В ходе опроса был задан вопрос о том, оказывал ли COVID какое-либо влияние на конкретные службы по борьбе с ВИЧ в любое время с начала пандемии, без разбивки по конкретным периодам времени.
Больше всего сократились услуги по профилактике и тестированию.
“Серьезное сокращение” означает либо полное закрытие службы, либо сокращение ее предоставления более чем на 50%. Тридцать процентов стран сообщили о серьезном сокращении охвата профилактическими мероприятиями. Одна страна, Мальта, на некоторое время полностью закрыла свою службу профилактики. Четверть стран сообщили о значительном сокращении масштабов тестирования на ВИЧ в общинах, 23% сообщили о значительном сокращении распространения презервативов, 20% – тестирования и лечения на ИППП и 17% – тестирования на ВИЧ в клиниках.
В отличие от этого, относительно немногие страны сообщили о значительном сокращении масштабов лечения и ухода при ВИЧ, услуг поддержки НПО и общественных организаций, обмена шприцев, ОЗТ для потребителей наркотиков, а также распространения препаратов PrEP и тестирования для пользователей PrEP (однако во многих странах отсутствовали данные о снижении вреда и услугах PrEP).
В число услуг, о сокращении объема которых сообщили более половины стран, входили тестирование на ВИЧ (во всех случаях), информационно-пропагандистская деятельность по профилактике, тестирование и лечение на ИППП, а также наращивание потенциала НПО. Чуть более половины стран также сообщили о некотором сокращении в какой-то момент услуг по лечению и уходу при ВИЧ.
В ходе опроса был задан вопрос о том, были ли ресурсы перенаправлены с борьбы с ВИЧ на борьбу с COVID. Восемьдесят четыре процента респондентов сообщили о том, что людские ресурсы были перенаправлены с мониторинга и эпиднадзора за ВИЧ на борьбу с COVID.
Нури прокомментировала: “Мы не можем измерить влияние COVID на службы по борьбе с ВИЧ, если одним из последствий является перераспределение персонала, предоставляющего эти данные”. Семьдесят процентов стран ожидали, что COVID приведет к значительным задержкам в сообщениях о случаях ВИЧ.
Аналогичная доля стран сообщила о значительном перераспределении клинических ресурсов, начиная от врачей и медсестер и заканчивая больничными койками; 69% сообщили о сокращении лабораторных мощностей, например, о замене тестирования на вирусную нагрузку на ВИЧ на ПЦР-тестирование на COVID, а функциональных тестов легких на туберкулез – на COVID; 47% заявили, что персонал, предоставляющий профилактические услуги, был сокращен. также были переведены средства на борьбу с COVID; и 25% заявили, что средства, выделяемые на борьбу с ВИЧ, были направлены на оплату лечения COVID.
Общеевропейский опыт предоставления услуг в связи с ВИЧ в рамках COVID
На симпозиуме, проводимом под эгидой ВОЗ, нескольким участникам дискуссии был задан вопрос об их личном опыте сокращения услуг в рамках COVID.
Сьюзан Коул (Susan Cole) из Aidsmap прокомментировала, что, хотя многие службы по борьбе с ВИЧ функционировали за счет перехода от личных встреч к телемедицине, это создало цифровое неравенство как среди людей, у которых не было хорошего доступа к компьютеру или телефону, так и среди людей, чья жизненная ситуация затрудняла конфиденциальность. Она привела пример человека, ищущего убежища, живущего в одном доме с другими людьми, которые не знали, что у него ВИЧ.
Доктор Николоз Чхартишвили, заместитель директора Грузинского исследовательского центра по ВИЧ, сказал, что тестирование на ВИЧ и диагностика в Грузии были серьезной проблемой в связи с COVID. В 2020 году число новых диагнозов ВИЧ снизилось на 25% по сравнению с 2019 годом, и он не был уверен, что это произошло исключительно из-за фактического снижения заболеваемости.
Тем не менее, интенсивные усилия по обеспечению поставок средств для лечения ВИЧ и их мониторингу на самом деле привели к сокращению времени начала АРТ после постановки диагноза, а также к небольшим улучшениям в удержании пациентов и уходе за ними, а также к сокращению доли людей, у которых вирусная инфекция подавлена.
Доктор Кристиана Опреа, руководитель службы по борьбе с ВИЧ в крупнейшей инфекционной больнице Румынии, сказала, что в настоящее время в ее стране самое большое число людей, госпитализированных с COVID, на душу населения в мире, и было трудно поддерживать работу служб по борьбе с ВИЧ из-за необходимости массового перераспределения персонала и коек.
Услуги для большинства пациентов с менее сложными потребностями были переведены в специально построенные амбулаторные клиники за пределами больницы. То же самое произошло с оказанием психологической поддержки, потребность в которой стала критической из-за увеличения числа людей, у которых из-за изоляции от COVID возникают проблемы с психическим здоровьем.
Но в Румынии высока доля ВИЧ-инфицированных пациентов со сложными потребностями из-за большого числа людей, употребляющих инъекционные наркотики и инфицированных при рождении. Больничные палаты пришлось разделить на палаты для лечения COVID и отделения для лечения таких заболеваний, как туберкулез.
Тем не менее, она высоко оценила готовность медицинского персонала на всех уровнях “действовать сообща” и добровольно помогать в борьбе с COVID, используя все свои возможности, а также дополнительные усилия, прилагаемые НПО и общественными организациями для обеспечения доставки АРТ на дом.
Доктор Милош Парчевский, руководитель главной клиники по борьбе с ВИЧ в Щецине, Польша, сказал, что первыми врачами, чьи навыки понадобились пациентам с COVID, часто были специалисты по инфекционным заболеваниям, такие как врачи по ВИЧ. “Мы меняем систему оказания медицинской помощи”, – сказал он, и они перешли на телемедицину и удаленные консультации для стабильных пациентов с ВИЧ. На самом деле большинство пациентов приветствовали это, особенно молодые, которые считали, что онлайн-консультации вызывают меньшую стигматизацию. Однако пожилые пациенты с длительным диагнозом находят это тревожным.
Появились некоторые свидетельства того, что стабильность вирусной нагрузки ВИЧ при COVID была не такой хорошей, как раньше: число пациентов, у которых наблюдались “всплески” вирусной нагрузки, то есть временное повышение до низких уровней обнаруживаемой вирусной нагрузки, возросло с 10% до 10-20%. До сих пор это не приводило к значительному повышению частоты стойких вирусологических нарушений, но у людей, у которых вирусная активность не подавлялась во время лечения, было сложно пройти тест на резистентность, поскольку эти лаборатории были реквизированы для проведения ПЦР-анализа на COVID.
Он сказал, что заметил рост доли людей, которым диагноз был поставлен очень поздно, и трудности с поиском коек для людей, у которых действительно были инфекции, связанные со СПИДом.
Что касается диагнозов среди геев и бисексуалов, он отметил, что во время первого карантина в Польше геи сократили число своих сексуальных партнеров, но во время второго карантина появились свидетельства роста числа случаев химсекса и домашних секс-вечеринок, часто с использованием потенциально опасных самодельных наркотиков. Сигналом к этому стало увеличение числа случаев ИППП.
Что касается геев, прибегающих к подпольной деятельности, Сьюзан Коул отметила, что в некоторых странах, особенно в Африке, меры общественного здравоохранения, связанные с COVID, использовались как способ преследования геев, которые собирались вместе. Милош Парчевский указал на растущую атмосферу нетерпимости по отношению к ЛГБТ*-сообществу в Польше, но отметил, что устойчивое предложение и спрос на PrEP являются признаком устойчивости гей-сообщества.
Доктор Марта Васильева из Львовского областного центра общественного здравоохранения в Украине прокомментировала, что одной из причин, по которой страна смогла продолжить реализацию своей программы PrEP, было разделение оценки, назначения лекарств и мониторинга между НПО и здравоохранением: во многих случаях НПО проводили оценку и направляли пациентов в клиники для мониторинга. Программа PrEP доставлялась по почте, что позволяло клиникам проводить тесты на ВИЧ и мониторинг.
Предоставляет ли COVID возможности для лечения ВИЧ-инфицированных?
Наконец, несколько членов группы задались вопросом, подталкивает ли эпидемия COVID медицинские учреждения к принятию мер, которые они должны были принять раньше, или же это необходимо сделать.
Елена Вовц упомянула о многомесячном назначении АРТ, другими словами, о назначении АРТ раз в три-шесть месяцев в странах, которые ранее предполагали, что пациенты лучше всего справляются с ежемесячными визитами, или в которых не было средств для обеспечения лекарствами на 3-4 месяца за один раз. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты лучше переносят многомесячное лечение, и что эпидемия COVID ускорила прогресс в этом направлении. Однако Кристиана Опреа сказала, что они пытались внедрить это в Бухаресте, но нехватка ресурсов затруднила это.
Доктор Антон Позняк, бывший президент Международного общества по борьбе со СПИДом и председатель экспертной группы, поинтересовался, не была ли упущена возможность не проводить автоматическое тестирование всех пациентов, поступающих на лечение от COVID, на ВИЧ, и Кристиана Опреа сказала, что именно этим они на самом деле и занимались в Бухаресте. Они выявили ряд новых случаев.
Елена Вовц добавила, что тестирование людей, поступающих в больницу, не только дает более высокую “отдачу”, чем тестирование по месту жительства, но и позволяет пациентам получать АРТ как можно скорее.
Однако реальным ключом к повышению уровня тестирования на ВИЧ было распространение его на население и развитие домашнего, общественного и самотестирования. За исключением совсем недавних случаев заражения, три оральных теста на ВИЧ, проведенных с интервалом в неделю, были, вероятно, такими же надежными, как стандартный анализ крови на ВИЧ, сказала она.
Милош Парчевский согласился. Он прокомментировал: “Мы смогли разработать и внедрить широко используемый домашний тест на COVID в течение трех месяцев. Мы проводим домашние тесты на ВИЧ уже десять лет и до сих пор не можем определиться с концепцией. Их можно было бы провести в любой европейской стране. Давайте начнем рекомендовать их прямо сейчас”.
Рекомендации
Вовц Э. Как пандемия Covid-19 влияет на комплексную медицинскую помощь в регионах с ограниченными ресурсами? 18-я Европейская конференция по СПИДу, параллельная сессия “Covid-19 и ВИЧ – последствия для лечения ВИЧ-инфицированных”, Лондон, 2021 г.
Нури Т. Влияние COVID-19 на политику и программы борьбы с ВИЧ в Европе. 18-я Европейская конференция по СПИДу “Стандарты оказания медицинской помощи”, организованная компанией BHIVA, ECDC и специальной сессией EACS, Лондон, 2021 год.
