Профессор Джоэл Палефски на конференции CROI 2022.
Согласно результатам исследования ANCHOR, представленного на этой неделе на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2022), скрининг на предраковые изменения анальных клеток и их раннее лечение снижает риск прогрессирования рака анального отверстия у людей, живущих с ВИЧ.
“Это первая демонстрация того, что скрининг и лечение снижают риск развития рака заднего прохода”, – сказал ведущий исследователь ANCHOR профессор Джоэл Палефски из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. “Я думаю, что полученные данные подтверждают включение [скрининга и лечения] в стандарт медицинской помощи людям с ВИЧ старше 35 лет”.
По словам Палефски, рак заднего прохода встречается редко среди населения в целом, но с 1970-х годов показатели заболеваемости растут как у мужчин, так и у женщин. Как и рак шейки матки, рак заднего прохода вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. Вирус вызывает аномальные клеточные изменения, которые могут прогрессировать до предраковой дисплазии (известной как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности, или HSIL) и инвазивного рака.
Профессор Джоэл Палефски рассказывает об исследовании рака заднего прохода на CROI 2022.
Заболеваемость раком анального отверстия намного выше среди людей, живущих с ВИЧ, для которых это четвертый по распространенности вид рака. Предыдущие исследования показали, что у людей, живущих с ВИЧ, больше типов ВПЧ, у них меньше шансов избавиться от вируса естественным путем и у них быстрее развивается HSIL или рак. Даже у людей, получающих эффективную антиретровирусную терапию, с высоким уровнем CD4 может развиться дисплазия и рак анального отверстия. Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, особенно подвержены раку анального отверстия; в другие группы риска входят пожилые люди, женщины с раком шейки матки и люди с ослабленным иммунитетом по другим причинам.
С 1950-х годов широко распространенный скрининг и раннее лечение значительно снизили распространенность и смертность от рака шейки матки, но эти мероприятия не являются стандартом лечения ВИЧ-инфицированных людей, подверженных риску анального рака. Причина, по словам Палефски, заключается в отсутствии доказательств того, что они будут эффективными. У многих людей, относящихся к группе риска, имеются множественные предраковые поражения, которые врачи могут не заметить или лечить неадекватно, а после лечения часто возникают новые поражения, что приводит к тому, что Палефски назвал “анальной родинкой”.
Дизайн исследования
Исследование ANCHOR, или Anal Cancer HSIL Outcomes Research, было разработано для решения этого вопроса. Целью исследования было определить, может ли лечение анального рака HSIL снизить заболеваемость раком заднего прохода у людей, живущих с ВИЧ, и безопасно ли это. В ходе исследования также изучалось качество жизни, и в настоящее время создается банк данных и образцов для дальнейшего изучения факторов, способствующих прогрессированию заболевания.
В исследовании приняли участие люди с ВИЧ в возрасте 35 лет и старше в 15 городах США. При поступлении в исследование они прошли скрининг на HSIL с использованием анальных мазков Папаниколау (цитология) и метода, называемого аноскопией высокого разрешения, при котором для исследования анального канала используется увеличительное стекло. При подозрении на HSIL был взят образец биопсии для анализа.
Участники, у которых был выявлен HSIL, были случайным образом распределены для получения немедленного лечения или активного наблюдения. Те, кто находился в группе наблюдения, возвращались на повторное обследование каждые шесть месяцев или чаще, если считалось, что они подвержены более высокому риску. Люди, у которых на каком-либо этапе был обнаружен рак заднего прохода, были направлены для дальнейшего обследования и лечения.
Наиболее распространенными методами лечения были электрокоагуляция (hyfrecation) или инфракрасная коагуляция, два метода, которые используют электричество или тепло для удаления аномальных образований. Другие методы лечения включали кремы с имиквимодом или 5-фторурацилом, а в наиболее запущенных случаях – хирургическое вмешательство.
Результаты исследования
В период с сентября 2014 года по август 2021 года в общей сложности 10 723 человека с ВИЧ прошли скрининг. Более чем у половины (53% мужчин, 46% женщин и 63% трансгендерных людей) на момент начала исследования был обнаружен HSIL, а у 17 был диагностирован ранее существовавший рак заднего прохода. Распространенность HSIL была примерно такой, как ожидалось, у мужчин, но она была выше, чем ожидалось, у женщин – группы, которая в основном не проходила скрининг ранее, отметил Палефски.
Из этой группы 4446 человек с HSIL были случайным образом распределены в группу немедленного лечения (2227 человек) или группу активного наблюдения (2219 человек). Средний возраст рандомизированных участников составил 51 год, и они прожили с ВИЧ в среднем 17 лет. Подавляющее большинство (80%) составляли мужчины, в основном геи или бисексуалы, 16% – женщины и около 3% – трансгендеры. Около трети из них были белыми, 42% – чернокожими и 16% – латиноамериканцами. Более 80% получали антиретровирусную терапию с неопределяемой вирусной нагрузкой, а среднее количество CD4-клеток составляло приблизительно 600.
Исследование было приостановлено досрочно в октябре 2021 года после того, как промежуточный анализ показал, что скрининг и раннее лечение дают очевидные преимущества: удаление HSIL значительно снижает риск прогрессирования рака заднего прохода. Комиссия по безопасности данных и мониторингу рекомендовала предложить лечение всем участникам группы мониторинга, и наблюдение за участниками будет продолжено.
У девяти человек из группы немедленного лечения и у 21 человека из группы активного мониторинга был диагностирован инвазивный рак заднего прохода, что отражает снижение риска на 57% в группе лечения. Частота анального рака составила 173 случая на 100 000 человеко-лет наблюдения в группе немедленного лечения по сравнению с 402 случаями в группе контроля. Среди тех, у кого рак анального канала был диагностирован в обеих группах исследования, большинство из них были на ранней стадии.
В ходе исследования 86% участников получали один вид лечения, 10% – два вида и около 2% – три или четыре вида. Лечение в целом было безопасным и хорошо переносилось. У семи человек из группы немедленного лечения и у одного из группы наблюдения наблюдались серьезные побочные эффекты, связанные с биопсией или лечебными процедурами.
Последствия для людей с ВИЧ
“Эти результаты подтверждают необходимость включения рутинного скрининга и раннего лечения HSIL в качестве составной части стандарта медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ”, – сказал Палефски журналистам на брифинге для СМИ CROI. Результаты также должны побудить системы здравоохранения и страховые компании покрывать расходы на эти процедуры.
Хотя исследование ANCHOR было ограничено людьми с ВИЧ, результаты, вероятно, будут применимы к другим группам повышенного риска развития рака заднего прохода, включая ВИЧ-негативных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, женщин, перенесших в анамнезе рак шейки матки или другие виды рака, связанные с ВПЧ, а также людей с иммуносупрессией по причинам, отличным от ВИЧ.
Однако препятствием остается нехватка врачей, обученных проводить аноскопию с высоким разрешением. Более того, существует потребность в биомаркерах, которые помогли бы предсказать, кто подвергается наибольшему риску прогрессирования HSIL или, наоборот, у кого, скорее всего, произойдет регресс без лечения. По словам Палефски, в лечении анального HSIL есть “возможности для улучшения”.
Пальцевое ректальное исследование может выявить аномальные анальные образования, и Палефски рекомендовал это в качестве первого шага для людей, живущих с ВИЧ. По его словам, в условиях ограниченной доступности аноскопии с высоким разрешением первоочередное внимание следует уделять людям, у которых есть симптомы анального HSIL или рака, включая боль, кровотечение и новообразования. Следующим приоритетом должны быть пожилые люди и те, у кого низкий уровень CD4 в настоящее время или надир (самый низкий уровень за всю историю).
Распространенность ВПЧ среди людей с ВИЧ высока во многих странах, даже несмотря на то, что рак заднего прохода в настоящее время встречается редко. “Рак заднего прохода будет увеличиваться по мере старения населения, инфицированного ВИЧ”, – сказал Палефски. “Сейчас самое подходящее время для обучения персонала и подготовки его к неизбежному росту”.
Хотя эти результаты и являются хорошими новостями, профилактика рака заднего прохода была бы даже лучше, чем раннее выявление и лечение. Хотя курение – известный фактор риска развития рака, связанного с ВПЧ, – не достигло порога статистической значимости в исследовании ANCHOR, Палефски отметил, что чуть более 60% людей, у которых развился рак заднего прохода, были курильщиками по сравнению с примерно 30% исследуемой популяции в целом.
Вакцинация может предотвратить заражение ВПЧ в первую очередь. Вакцина Гардасил 9 защищает от девяти типов ВПЧ высокого риска, которые вызывают рак или остроконечные кондиломы. Вакцина рекомендуется для девочек и мальчиков в возрасте 11 или 12 лет в США и в возрасте 12 или 13 лет в Великобритании, а для населения в целом – для повторной вакцинации в возрасте до 25 или 26 лет. Общества специалистов по ВИЧ и руководящие принципы рекомендуют людям, живущим с ВИЧ в возрасте до 45 лет, которые пропустили вакцинацию в молодости, обсудить это со своим врачом.
Рекомендации
Палефски Дж. и др. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений прямой кишки высокой степени выраженности для профилактики рака прямой кишки. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы докладов, 2022 г., 106 фунтов стерлингов.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Palefsky J. и соавт. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений прямой кишки высокой степени выраженности для профилактики рака прямой кишки. Медицинский журнал Новой Англии, 386: 2273-2282, июнь 2022 г.
DOI: 10.1056/NEJMoa2201048.
