Согласно систематическому обзору и мета-анализу исследований, опубликованных в журнале The Lancet Global Health, обрезание защищает мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), от заражения ВИЧ. В целом, обрезание было связано со снижением вероятности заражения ВИЧ на 23%.
Защитный эффект обрезания был в первую очередь продемонстрирован в исследованиях, проведенных в странах с низким и средним уровнем дохода, регионах, где секс между мужчинами часто подвергается сильной стигматизации и где МСМ получают мало ресурсов для профилактики ВИЧ. Поэтому авторы предполагают, что МСМ могли бы – без риска стигматизации – участвовать в существующих программах добровольного мужского обрезания, ориентированных на население в целом.
“МСМ в странах с низким и средним уровнем дохода могли бы извлечь выгоду из достижений в области дешевых, безопасных и удобных методов обрезания”, – комментируют авторы. “Поскольку обрезание как мера профилактики ВИЧ-инфекции предназначено для всех мужчин, независимо от сексуальной ориентации, МСМ в странах с низким и средним уровнем дохода, желающие сделать обрезание, скорее всего, столкнутся с меньшей стигматизацией при доступе к этой услуге”.
Также были получены доказательства того, что обрезание обеспечивает МСМ защиту от вируса простого герпеса (ВПГ), а у ВИЧ-позитивных мужчин снижается риск заражения вирусом папилломы человека полового члена (ВПЧ).
Хорошо спланированные рандомизированные контрольные исследования, проведенные в Африке, показали, что мужское обрезание снижает риск передачи ВИЧ от женщины мужчине. Биологической причиной, вероятно, является высокая плотность клеток, на которые нацелен ВИЧ, во внутренней слизистой оболочке крайней плоти.
Однако неясно, защищает ли обрезание также МСМ от заражения ВИЧ. Результаты отдельных исследований противоречивы, а метаанализ данных дал неубедительные ответы.
Последний такой анализ был проведен совсем недавно, в 2018 году. Это показало, что у обрезанных МСМ вероятность заражения ВИЧ снизилась на 20%. Группа исследователей во главе с доктором Танвеем Юанем из Университета Сунь Ятсена, Китай, обновила этот анализ, приняв во внимание многочисленные исследования, которые не были учтены в мета-анализе 2018 года.
Они выявили в общей сложности 62 наблюдательных исследования с участием МСМ, в которых изучалась заболеваемость ВИЧ и/или ИППП среди МСМ в зависимости от статуса обрезанных. Исследования проводились в период с 1989 по 2016 год.
Число МСМ, участвовавших в каждом исследовании, варьировалось от 40 до более чем 25 000 человек. Средний возраст варьировался от 18 до 46 лет. Распространенность обрезания варьировалась от 4 до 96%. Постоянное использование презервативов составляло от 12 до 83%.
В общей сложности в 45 исследованиях изучалась связь между обрезанием и ВИЧ-статусом у МСМ. Большинство исследований – 29 – не выявили статистически значимых связей. Два исследования показали, что обрезание защищало мужчин, которые занимались исключительно анальным сексом. Два исследования выявили защитный эффект обрезания, но только для бисексуальных мужчин. В отличие от этого, одно исследование показало, что обрезанные МСМ имеют повышенный риск заражения ВИЧ.
В мета-анализ было включено в общей сложности 105 009 МСМ. Это показало, что в целом обрезание значительно снижает вероятность заражения ВИЧ на 23% (ОШ = 0,77; 95% ДИ 0,67-0,89). Этот защитный эффект стал очевиден после 2011 года. Интересно, что связь между обрезанием и снижением уровня ВИЧ наблюдалась только в странах с низким и средним уровнем дохода (ОШ= 0,58; 95% ДИ 0,41-0,83). В странах с высоким уровнем дохода не было отмечено существенного защитного эффекта (ОШ = 0,99; 95% ДИ 0,90-1,09).
Исследователи выдвигают несколько причин, по которым защитный эффект обрезания наблюдался только в странах с низким и средним уровнем дохода.:
- Стабильность и сегрегация в отношении роли в анальном сексе, т.е. мужчины, скорее всего, будут исключительно “наверху” в этих условиях, чем в странах с более высоким уровнем дохода.
- Высокая доля бисексуальных мужчин. Другие исследования показали, что от 40 до 70% МСМ в странах с низким и средним уровнем дохода также занимаются сексом с женщинами.
- Высокая распространенность ВИЧ.
- Нехватка ресурсов для профилактики ВИЧ среди МСМ в странах с низким и средним уровнем дохода.
Общий защитный эффект обрезания от ВИЧ-инфекции был несколько повышен, когда исследователи ограничили свой анализ 14 исследованиями с поправкой на возможные факторы, влияющие на результат (ОШ = 0,64; 95% ДИ 0,45-0,93).
Было проведено 29 исследований, в которых изучалась связь между обрезанием и другими ИППП. И снова большинство из них не выявили никакой связи. Однако несколько исследований показали снижение риска заражения ВПГ или ВПЧ полового члена.
27 исследований (61 411 МСМ), включенных в мета-анализ ИППП, показали, что существуют незначительные доказательства того, что обрезание защищает от любых ИППП (ОШ= 0,91; 95% ДИ 0,83-1,00), и этот эффект стал очевиден в исследованиях, опубликованных после 2013 года.
Анализ конкретных ИППП показал, что обрезание снижает вероятность заражения ВПГ (ОШ = 0,84; 95% ДИ 0,75-0,95) и ВПЧ полового члена у МСМ с ВИЧ (ОШ = 0,71; 95% ДИ 0,51-0,99).
Исследователи предполагают, что стигматизация и дискриминация могут привести к невозможности проведения рандомизированного контролируемого исследования по обрезанию в странах с низким и средним уровнем дохода с участием только МСМ. Тем не менее, они предполагают, что тщательно собранные лонгитюдные данные могли бы помочь подтвердить выводы их мета-анализа, а также показать, согласятся ли МСМ на обрезание, чтобы защитить себя от ВИЧ–инфекции – некоторые исследования показывают, что охват будет низким.
“МСМ не следует исключать из кампаний, пропагандирующих обрезание среди мужчин в странах с низким и средним уровнем дохода”, – заключают авторы. “Необходимо разработать исследования по математическому моделированию для оценки воздействия на общественное здравоохранение и экономической эффективности крупномасштабных программ обрезания для профилактики ВИЧ среди МСМ в отдельных странах с низким и средним уровнем дохода”. Исследователи подчеркивают, что МСМ также должны быть обеспечены полным спектром мероприятий по профилактике ВИЧ, уходу и лечению, включая доконтактную профилактику (ДКП).
Доктор Джиллиан Пинтай (Jillian Pintye) и профессор Джаред Баэтен (Jared Baeten) из Вашингтонского университета (University of Washington) в сопроводительной редакционной статье утверждают, что мета-анализ предоставляет убедительные доказательства того, что “добровольное мужское обрезание может стать эффективной стратегией по сдерживанию эпидемии ВИЧ среди МСМ в некоторых странах, наиболее подверженных ВИЧ”.
Рекомендации
Юань Т. и др. Обрезание для профилактики ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: систематический обзор и мета-анализ глобальных данных. Журнал Lancet Global Health, 7: e436-47, 2019.
Пинтье Дж. и др. Преимущества мужского обрезания для МСМ: доказательства для принятия мер. Журнал Lancet Global Health, 7: e388-89, 2019.
