Самый тяжелый исход из всех возможных: ВИЧ и самоубийства

Автор фото: panitanphoto/Shutterstock.com

Иногда на столах aidsmap появляются, на первый взгляд, ортодоксальные, рецензируемые научные исследования, которые вызывают реакцию “Неужели?”. Один из таких случаев произошел еще в апреле, когда в медицинском журнале General Psychiatry появилась статья, подготовленная издателями British Medical Journal.

Это была первая попытка провести систематический обзор и мета-анализ показателей самоубийств, попыток самоубийства и суицидальных мыслей у людей с ВИЧ. В статье, подготовленной Мэттом Пейтоном и его коллегами из Университета штата Пенсильвания в США, был проведен обзор 40 исследований, проведенных на всех континентах, в которых приняли участие 185 199 человек с ВИЧ.

Но мы не решались сообщить об этом, и тому есть две причины. Основная причина заключается в том, что самоубийство – это деликатная тема, и она может быть более чувствительной для тех из нас, кто преодолел физические трудности в своей жизни. Мы хотели быть абсолютно уверены в том, что то, что мы сообщаем, было точным и не носило сенсационного характера. Итак, мы попросили трех статистиков раскритиковать статью и опросили психиатра и клинического психолога об их взглядах на суицид у людей с ВИЧ, чтобы дополнить информацию.

Вторая причина заключалась в том, что то, о чем сообщалось в статье, показалось нам шокирующим, и мы хотели понять, соответствуют ли действительности ее выводы.

Показатели самоубийств – в глобальном масштабе и в связи с ВИЧ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что в 2019 году 700 000 человек во всем мире покончили с собой – это последний год, о котором у нас есть данные, – и что 1,3% смертей во всем мире в 2019 году были результатом самоубийств. Среди населения в целом это третья по распространенности причина смерти молодых женщин в возрасте 15-29 лет и четвертая по распространенности среди молодых мужчин. Показатели смертности среди мужчин всех возрастов в два раза выше, чем среди женщин, как и другие случаи смерти в результате насилия, такие как нападения и дорожно-транспортные происшествия.

Между самоубийствами и доходом нет никакой связи, и показатели среди мужчин самые высокие в Европе с высоким уровнем дохода и Африке с низким уровнем дохода; среди женщин они самые высокие в Юго-Восточной Азии.

В странах, расположенных в высоких широтах, наблюдается тенденция к более высокому уровню заболеваемости, чем в тропических странах. Показатели в большинстве исламских стран и в сильно католической Центральной и северной части Южной Америки заметно ниже, поэтому, возможно, единая религиозная культура является защитной. В странах с низким уровнем дохода показатели достигают пика в возрасте 25 лет, в странах с более высоким уровнем дохода – в 55 лет. Хорошей новостью является то, что за последние 20 лет показатели снизились во всех регионах мира, кроме одного, а в Европе и Восточной Азии – почти вдвое. Исключение составляет Северная Америка, где они несколько возросли.

По данным ВОЗ, ежегодный уровень самоубийств во всем мире в 2019 году составил 0,009%, или одно самоубийство чуть более чем на каждые 11 000 человек в год (это один случай из чуть более 8000 мужчин).

В статье “Общая психиатрия” было опубликовано 12 исследований, все из Северной Америки и Европы, в которых были зафиксированы показатели того, что довольно пугающе называется “завершенным самоубийством” у людей с ВИЧ. Показатель составил 1,02% в год, или один на каждые 98 человек. В сто раз больше, чем среди населения в целом.

Очевидно, что именно эта цифра привлекла внимание. Но она также выявила более высокий уровень попыток самоубийства на протяжении всей жизни и суицидальных мыслей на протяжении всей жизни.

И то, и другое встречается гораздо чаще, чем завершенные самоубийства, потому что они “ты когда-нибудь?” вопросы, но также и потому, что завершенные самоубийства встречаются гораздо реже, чем попытки самоубийства. Они обнаружили, что показатель попыток самоубийства среди людей с ВИЧ составляет 15,8% в течение всей жизни, по сравнению с глобальной оценкой ВОЗ в 3% среди населения в целом. Ежегодная частота попыток заражения у людей с ВИЧ составила 2,04%.

Что касается суицидальных мыслей, мы могли бы подумать, что это чрезвычайно распространенное явление, но обычно его задают в рамках одной из нескольких проверенных анкет, которые оценивают психическое здоровье, и, как правило, подразумевают активное размышление и какое-то планирование, например, сохранение таблеток или составление завещания, а не просто пробуждение с мрачными мыслями. Уровень самоубийств среди людей с ВИЧ составил 22,8%; по оценкам ВОЗ, в целом среди населения этот показатель составляет 9%.

Действительно ли уровень самоубийств среди людей с ВИЧ настолько высок?

Однако с самого начала было ясно, что в очень высоком числе завершенных самоубийств есть что-то странное. По оценкам ВОЗ, только одна из каждых 286 попыток самоубийства на самом деле заканчивается смертью. И все же в ходе мета-анализа соотношение ежегодного числа попыток (в одном наборе исследований) к числу реальных самоубийств (в другом наборе) составило ровно 2:1. Казалось, не было никаких причин, по которым люди с ВИЧ должны были бы в 143 раза “лучше” воплощать свои попытки в реальность.

Затем был вопрос о сроках подготовки исследовательских работ. Из 40 исследований десять собрали свои данные до 2000 года, в то время как еще семь были когортными исследованиями, в которых данные собирались в течение длительного периода, включавшего годы до 2000 года, когда лечение было либо недоступно, либо было лишь частично эффективным. Из 12 газет, в которых сообщалось о реальных самоубийствах, только в одной были собраны все данные за период после 2000 года. Из 16 газет, в которых сообщалось о попытках самоубийства в течение жизни, в 12 были собраны все данные за период после 2000 года.

Количество попыток самоубийства в течение жизни снизилось в абсолютном выражении на 0,17% за год с момента публикации. Прием антиретровирусной терапии привел к еще большему снижению числа попыток – на 1,35%. Это означает, что если этот показатель сохранится, то через десять лет он сократится почти вдвое.

Эти различия не были статистически значимыми, но важным было то, что на каждые 10% людей с меньшим количеством CD4, определяющих СПИД, или заболеванием, участвовавших в исследовании, число завершенных самоубийств снижалось на треть (0,34% в абсолютном выражении). Наличие опасного для жизни заболевания является одним из факторов, наиболее сильно влияющих на вероятность самоубийства среди населения в целом, и эти цифры, по-видимому, подтверждают это.

Наши эксперты заметили и другие странности в ходе мета-анализа. Профессор Эндрю Филлипс (Andrew Phillips) из Университетского колледжа Лондона заметил, что число завершенных самоубийств увеличилось благодаря двум статьям: обзору свидетельств о смерти во Франции в 2000 году и архивам моргов Сан-Франциско за 1995-97 годы. Они сообщили, что ежегодные случаи самоубийств среди людей с ВИЧ составляют 10,7% и 19,3% соответственно, что не вызывает доверия; каждый пятый из всех людей с ВИЧ не умирал каждый год, даже в середине 90-х годов, не говоря уже о конкретных самоубийствах.

Но, как отметил Филлипс, они сообщали не о количестве самоубийств среди всех людей с ВИЧ, а о доле смертей среди людей с ВИЧ, которые были вызваны самоубийствами. При расчете заболеваемости необходимо учитывать гораздо большую группу людей, которые не умерли в том году и, следовательно, по определению не были самоубийцами. Таким образом, эти исследования следовало исключить.

Коллега Филлипса, профессор Кэролайн Сэйбин, прокомментировала, что установить, действительно ли это самоубийство, сложно. Смерти, которые выглядят как самоубийства, могут быть несчастными случаями; например, от передозировки наркотиков или от людей, которые обычно причиняют себе вред, но случайно зашли слишком далеко.

Она также отметила, что несколько отдаленных исследований с очень высокими показателями как завершенных, так и попыток самоубийства касались очень уязвимых групп людей. Одно исследование, в котором сообщалось о частоте попыток самоубийства до 22% в год, было проведено в Пуэрто-Рико и включало большое количество потребителей наркотиков. В другом исследовании попыток самоубийства участвовали в основном чернокожие дети, инфицированные перинатально в США. Третье исследование, в котором сообщалось о высоких показателях завершенных самоубийств в Нидерландах, было проведено в первые годы борьбы со СПИДом (1984-92), и его название говорит само за себя: “Смерть от самоубийств и передозировки среди потребителей инъекционных наркотиков после обнародования результатов первого теста на ВИЧ”.

Два исследования в США, упомянутые выше, были единственными в этой стране, в которых сообщалось о ежегодном количестве попыток самоубийства. В трех исследованиях, проведенных в Европе, ежегодное число попыток было значительно ниже. В результате, согласно обзору, ежегодное число попыток самоубийства в США в 51 раз выше, чем в Европе.

Если исключить подобные выбросы, то мы получим нечто более близкое к общемировым показателям, хотя они все равно выше. Что касается частоты полных самоубийств, то ее трудно рассчитать без учета масштабов исследования, но если исключить отдаленные результаты, то получается, что она составляет около 0,7% в год. Это почти в восемь раз выше общемирового показателя и в 5,5 раза выше общемирового показателя у мужчин, но в настоящее время находится в пределах того же порядка величины. Аналогичным образом, показатель попыток самоубийства в течение жизни в пять раз превышает общемировой показатель, а суицидальных мыслей – в 2,5 раза.

Это намного ближе к цифрам, приведенным в исследовании доктора Сары Кроксфорд из отдела общественного здравоохранения Англии, которое было представлено на конференции Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ в 2017 году; об этом сообщает aidsmap. Это исследование показало, что уровень самоубийств среди людей с ВИЧ более чем в два раза превышает аналогичный показатель среди населения планеты в целом (0,021% в год, что составляет 2% всех смертей среди людей с ВИЧ). Среди мужчин этот показатель составил 0,032%.

Кроксфорд подчеркнул для aidsmap, что уровень самоубийств в первый год после постановки диагноза в пять раз превышал общемировой показатель среди населения (0,052%), и что на его долю приходится 40% всех смертей от самоубийств в когорте.

Тем не менее, даже если истинные показатели самоубийств среди людей с ВИЧ не так сильно превышают средние показатели, как это показалось на первый взгляд при чтении статьи по общей психиатрии, они все равно выше, чем среди населения в целом. Я побеседовал с двумя экспертами в области психического здоровья людей, живущих с ВИЧ, клиническим психологом профессором Лоррейн Шерр, также из Университетского колледжа Лондона, и доктором Пепе Каталаном, бывшим психиатром-консультантом в больницах Челси и Вестминстера, об их опыте решения этой проблемы.

Как справиться с суицидом

“Сложно анализировать суицидальные мысли, попытки и уровень самоубийств”, – говорит Шерр. “Завершенные самоубийства – это смесь “успехов” и “неудач”: люди, которые хотели умереть и сделали это, и люди, которые на самом деле не хотели убивать себя, но сделали это случайно, причиняя себе вред (что на самом деле обычно является методом контроля над неуправляемой тревогой, а не для того, чтобы умереть). или потому, что у них случайно случилась передозировка.

“В равной степени те, кто “пытается” покончить с собой, – это смесь людей, которые хотели умереть, но “не смогли” этого сделать – не хватило таблеток, их вовремя обнаружили, поезд пропустил их, – и людей, которые делают то, что раньше называлось криками о помощи. И это очень разные люди. Первая группа хочет умереть, вторая группа просто не знает, как жить”.

Каталан соглашается: “Это также усложняет изучение самоубийств, потому что демографические данные этих двух групп очень разные. Самоубийцами чаще становятся молодые люди и женщины, планируемые самоубийства чаще совершают пожилые люди и мужчины. Люди, которые планируют самоубийство, чаще всего – это люди, особенно мужчины, которые пережили какую-то большую перемену в судьбе, некоторое унижение или стыд. Они не могут приспособиться к изменению статуса.

“Диагноз ВИЧ, конечно, может быть воспринят как такое изменение. В те времена, когда ВИЧ часто означал потерю работы, это часто казалось провоцирующим фактором. Клеймо самоубийства также влияет на его регистрацию – коронеры могут зафиксировать “смерть от несчастного случая’ под давлением семей.

“Но я думаю, что чаще всего факторы, провоцирующие ВИЧ-инфекцию, и факторы, провоцирующие самоубийство, одни и те же. Мы уже знаем, что у геев более высокий уровень самоубийств, чем у других мужчин, а также более высокая вероятность заражения ВИЧ.

“Даже социально-политические факторы имеют значение. Закрытие угольных месторождений не сразу привело к росту числа самоубийств, возможно, потому, что общий опыт и поддержка сообщества компенсировали последствия потери работы. И наоборот, когда люди становятся безработными в одиночку, последствия становятся сильнее, и число самоубийств в целом возросло во время деиндустриализации 1980-х годов, но с тех пор постепенно снижается. Мне будет интересно посмотреть, что сделал COVID – будет ли это воспринято как время совместного переживания и поддержки или как время тревоги и изоляции?”

Можно ли предсказать самоубийства и, следовательно, предотвратить их?

“Нет”, – говорит Каталан. “Мы не можем предсказать, кто на самом деле совершит самоубийство. Я имею в виду, что да, в моих клиниках было много людей, на которых можно было указать и понять, что они относятся к тому типу людей, которые могут склониться к самоубийству, но таких было много, и большинство из них на самом деле не кончали жизнь самоубийством. Мы не могли предоставить всем необходимую интенсивную профилактическую поддержку”.

“Но вы всегда прислушиваетесь к ним и даете им возможность высказаться”, – говорит Шерр. “Один из самых распространенных мифов о самоубийствах заключается в том, что те, кто говорит о них, на самом деле этого не делают. По моему опыту, это неправда. На самом деле, если кто-то, кому обычно трудно говорить, вдруг заявляет, что у него есть склонность к самоубийству, к этому следует отнестись очень серьезно”.

“Да, держитесь за свой стул, заткнитесь и слушайте”, – соглашается Каталан. – И не торопитесь с решениями, не преуменьшайте их чувства, не говорите им, что скоро они почувствуют себя лучше, и, самое главное, не говорите им взять себя в руки.

“Депрессия не обязательно является признаком склонности к суициду. На самом деле, часто за несколько дней до самоубийства у людей поднимается настроение. Они оставляют все это позади. Когда человек говорит о своих планах, вы действительно обращаете на это внимание.

“Одним из тревожных признаков и провоцирующих факторов является полная потеря регулярного режима сна”, – добавляет он. “Это признак состояния беспричинной тревоги и потери роли, и, конечно, если вы раньше не были склонны к суициду, то вполне можете стать им после нескольких бессонных ночей”.

“Лучшая профилактика – это поддержка, которую вы готовы оказать любому человеку”, – говорит Шерр. “Получают ли они хорошее социальное обслуживание и жилищную поддержку? Есть ли у них терапевт и налажены ли с ними отношения? Лекарства могут иметь большое значение, и я не обязательно имею в виду антидепрессанты, я имею в виду лечение хронических заболеваний или боли”.

(В статье Сары Кроксфорд показано, что в те времена, когда антиретровирусная терапия не назначалась сразу после постановки диагноза ВИЧ, уровень самоубийств у людей с ВИЧ резко повышался, как только они начинали ее получать – как потому, что они чувствовали себя физически лучше, так и потому, что чувствовали, что могут контролировать свое здоровье.)

“Но важно не только удовлетворять внешние потребности”, – добавляет Шерр. “Самоубийство – это, в конечном счете, психологическая проблема, связанная с потерей надежды. Я пытаюсь связать людей с будущим, и я знаю, что чего-то добиваюсь, если чувствую, что они видят его своими глазами.

“Люди, склонные к суициду, часто теряют ориентиры, в их жизни нет структуры, и я пытаюсь привнести в нее что-то из этого, даже если это просто слова: “Позвони мне завтра! В десять!”

“Неудачную попытку самоубийства можно даже интерпретировать как сигнал о лучшем будущем”, – говорит Каталан. “Одной из моих первых работ в психиатрии была работа с людьми, которые прыгали под поезда метро. Чаще всего они выживают – они падают в колодец между рельсами. У меня был ВИЧ-положительный клиент. Он воспринял это как чудо, знак того, что ему суждено жить, и больше никогда так не поступал”.

Самоубийство и его последствия

Как насчет идеи о том, что самоубийство “заразительно”? Что это усвоенное поведение? Часто именно поэтому люди нервничают, обсуждая это.

“В идее о “самоубийстве-подражании” есть доля правды”, – говорит Каталан. “Раньше, во времена борьбы со СПИДом, у нас были бы группы самоубийц. Это каким-то образом дает людям социальное разрешение.

“Я действительно беспокоюсь о социальных сетях, но не потому, что они напрямую поощряют суицидальное поведение или членовредительство. Скорее наоборот: все представляют себя успешными, красивыми, любимыми и, прежде всего, счастливыми. И если вы не чувствуете всего этого, вы можете чувствовать себя обделенным вниманием ко всему. Я беспокоюсь, что молодые люди испытывают стыд, если они несчастливы.”

Что бы вы посоветовали семьям и близким людей, которые покончили с собой? Или склоняются к суициду?

“Тот же совет мы применили бы и к себе, хотя семьи будут испытывать чувство вины, стыда и сожаления сильнее”, – говорит Шерр.

“Если кто-то склонен к самоубийству, постарайтесь выслушать его, постарайтесь не злиться и не давать указаний, не предлагайте решенияслишком быстро, но все же подсказывайте возможные варианты. Если кто-то покончил с собой, постарайтесь убедить семью, что это произошло не из-за его действий или неуплаты. На самом деле, без их поддержки этот человек мог бы совершить это на десять лет раньше. Они любили их в течение десяти лет, и это помогло им выжить”.

Самоубийства пациентов могут так же сильно задевать профессионалов, как и любого другого человека. Когда я спрашиваю Шерр о том, как она понимает тех, кто хочет умереть и делает это, она говорит: “Все, что я понимаю в них, – это то, что они заставляют меня чувствовать!”

Каталан отвечает: “Первой пациенткой, совершившей самоубийство, которую я когда-либо видела, была женщина, принявшая передозировку. Я поговорил с ней, мы достигли некоторого взаимопонимания, я договорился о встрече на следующей неделе. На той неделе она покончила с собой. Что еще я мог сделать?”

У каждого человека самоубийство вызывает смешанную реакцию – отчуждение и сопереживание одновременно. С одной стороны, если, пока есть жизнь, есть надежда, трудно представить степень отчаяния, которая может заставить кого-то покончить с собой, и это может заставить нас разозлиться на него за то, что он бросил нас.

С другой стороны, есть чувство сопричастности; наверное, мало найдется людей, которые однажды темной ночью не подумали бы про себя: “Какой в этом смысл?”. Даже если самоубийство не заразно, оно может ощущаться именно так.

Самоубийство может навредить друзьям и семье почти так же сильно, как и самоубийству самого человека, часто из-за чувства вины. “Если бы только я увидел, что они в отчаянии, если бы только я поговорил с ними, если бы только я сказал волшебную вещь, которая остановила бы их”, – думаем мы. Когда уходит родитель, ребенок или любимый человек, эффект может быть разрушительным и необратимым.

Что касается меня лично, то мне повезло, что я никогда не был так близок к самоубийству; но в 2008-2009 годах был странный период, когда трое моих знакомых активистов борьбы с ВИЧ, которых я любил и ценил, покончили с собой.

Я спросил старого школьного друга одного из них, что, по его мнению, стало причиной самоубийства его друга. “Он пытался сделать это всю свою жизнь”, – пожал он плечами. Другими словами, вероятно, самое неприятное в самоубийстве – это то, что оно непостижимо. Мы никогда этого не узнаем.

Если вас затронули какие-либо вопросы, описанные в этой статье, вы можете связаться с самаритянами в Великобритании по телефону 116 123, а в США – по национальному каналу спасения от самоубийств 1-800-273-8255. Другие международные телефоны доверия можно найти по адресу www.befrienders.org или на этой странице в Википедии.