и Леони Брукстра/Shutterstock.com
Согласно ретроспективному когортному исследованию, опубликованному недавно в журнале PLOS Medicine, доля людей с ВИЧ, которые продолжают получать медицинскую помощь в связи с ВИЧ, снизилась с тех пор, как лечение ВИЧ стало рекомендоваться всем людям, живущим с ВИЧ. Исследование также показывает, что даже после принятия на национальном уровне руководящих принципов “Лечить всех” в 25 странах за последнее десятилетие существовали вопиющие пробелы в мониторинге долгосрочных результатов лечения ВИЧ-инфицированных.
В ходе исследования были изучены отдаленные результаты лечения тех, кто начал получать антиретровирусную терапию до принятия на национальном уровне руководства “Лечить всех”, и проведено сравнение с теми, кто начал лечение после его принятия. Это первое многострановое исследование, в котором изучались показатели смертности в клинике, мониторинг вирусной нагрузки и подавление вирусной активности через 12, 24 и 36 месяцев после начала лечения.
Прошло уже более десяти лет с тех пор, как в руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2013 года содержался призыв к мониторингу вирусной нагрузки после начала антиретровирусной терапии. В 2014 году ЮНЭЙДС объявила о достижении своих целевых показателей 90-90-90 на 2020 год, чтобы обеспечить подавление вирусной активности у 90% пациентов, получающих лечение. Год спустя, в 2015 году, были обновлены руководящие принципы ВОЗ, призывающие к лечению всех людей, живущих с ВИЧ, независимо от количества CD4.
Исследователи проанализировали данные наблюдений (за 2010-2021 годы) за 66 963 людьми в 109 клиниках в 25 странах (в Африке, Северной и Южной Америке и Азиатско-Тихоокеанском регионе). Почти три четверти участников исследования в обеих группах были выходцами из Центральной и Восточной Африки и менее 2% – из Азиатско-Тихоокеанского региона. Почти 90% участников исследования были выходцами из стран с низким и средним уровнем дохода.
Более двух третей участников исследования начали лечение до того, как в их странах было принято руководство “Лечить всех”, а остальные начали лечение после принятия этого руководства. К 2017 году около 70% стран с низким и средним уровнем дохода приняли национальное руководство “Забота обо всех”. Все страны, участвовавшие в исследовании, сделали это к 2018 году.
Почти половина участников исследования работала в больницах третичного звена (которые, вероятно, лучше обеспечены ресурсами), четверть – в медицинских центрах и еще четверть – в районных больницах.
Половина из тех, кто начал лечение, оставалась на лечении до конца третьего года
Исследование показало, что около половины из тех, кто начал лечение, оставались на лечении в течение третьего года, причем после изменения политики эта доля несколько снизилась. К концу третьего года количество пациентов, начавших лечение до принятия руководящих принципов, составляло 55%, а 48% – после.
Как до, так и после принятия рекомендаций “Лечить всех”, количество пациентов, находящихся на лечении, последовательно снижалось в течение периода наблюдения. В среднем по обеим группам 74% пациентов оставались на лечении в конце первого года, а в последующие годы этот показатель снизился до 62% и 53% соответственно. Большинство из тех, кто не был принят на работу, были “потеряны для клиники”, что означает, что они вообще не имели контактов со своей клиникой (24% в конце первого года), а остальные были зарегистрированы как умершие или переведены в другое медицинское учреждение.
После принятия руководящих принципов в конце первого, второго и третьего года было зарегистрировано большее число людей, которые были переведены из одной клиники в другую или потерялись в результате обращения в клинику (по сравнению с тем, что было до принятия руководящих принципов). Число умерших, зарегистрированных каждый год, было почти одинаковым в обеих группах.
До принятия рекомендаций число обратившихся в клинику было более чем в два раза больше среди тех, кто не проходил лечение, по сравнению с теми, кто проходил лечение. Однако после принятия рекомендаций эта разница уменьшилась.
После принятия руководящих принципов у тех, кто оставался на лечении после начала лечения, было больше шансов на проведение мониторинга вирусной нагрузки в течение первого и второго лет, но меньше шансов на третий год (по сравнению с теми, кто начал лечение до принятия руководящих принципов).
У трети участников исследования в обеих группах количество CD4 было менее 200 на момент регистрации в программе по борьбе с ВИЧ. Но даже после принятия рекомендации “Лечить всех” медиана CD4 практически не увеличилась (с 302 до принятия рекомендации до 315 после принятия рекомендации). Однако после принятия национальных руководящих принципов среднее время между зачислением и началом лечения сократилось с 14 дней до нуля.
Независимо от того, поступали ли люди до или после принятия рекомендаций “Лечить всех”, не было существенной разницы в снижении вирусной нагрузки в конце первого, второго и третьего года обучения – это оставалось примерно у 90% тех, кто оставался на лечении и проходил тест на вирусную нагрузку.
Качество лечения в связи с ВИЧ имеет жизненно важное значение
Что касается снижения числа обращений за медицинской помощью, авторы исследования предполагают, что “стресс и неопределенность в отношении диагноза ВИЧ, опасения по поводу стигматизации, боязнь пожизненного приема лекарств и другие факторы на уровне пациента могут способствовать истощению и снижению приверженности к лечению среди тех, кто быстро начинает лечение, особенно среди пациентов с ранней стадией заболевания, которые не принимают лекарства”. чувствую себя неважно.”
Мониторинг долгосрочных результатов лечения ВИЧ-инфицированных имеет решающее значение для выявления и устранения пробелов в лечении ВИЧ-инфицированных, а также для решения проблем, которые негативно влияют на удержание людей на лечении. Программы должны быть направлены на полное и долгосрочное удержание людей на этапе каскадного лечения. Кроме того, ключевой целью программ по борьбе с ВИЧ должен быть мониторинг и поддержание вирусной супрессии для всех.
Всеобщий доступ к тестированию и лечению должен привести к повсеместной вирусной супрессии на постоянной основе.
Рекомендации
Мангал и др. Долгосрочные результаты лечения ВИЧ-инфекции в соответствии с универсальными рекомендациями по лечению ВИЧ: Ретроспективное когортное исследование в 25 странах. PLOS Medicine 21(3): e1004367, 2024 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004367
