Майкл Трэгер на конференции по борьбе со СПИДом 2018. Автор изображения: @Liam_Beattie
В штате Виктория, Австралия, было отмечено значительное увеличение числа случаев бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди геев и бисексуальных мужчин, впервые получавших предконтактную профилактику (ДКП), но инфекции были сосредоточены в подгруппе пользователей ДКП – у 13% мужчин было диагностировано 53% ИППП. Более того, количество тестов на ИППП увеличилось на 48%, что снизило общий рост заболеваемости ИППП, как только это было учтено статистиками исследования.
Майкл Трэгер из Института Берн сообщил эти данные на 22-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2018) в Амстердаме на прошлой неделе.
На конференции также были заслушаны данные американского исследования, в ходе которого было проанализировано сексуальное поведение геев и бисексуалов до, во время и после приема PrEP. Личный анализ показал, что в периоды использования PrEP значительно чаще практиковался секс без презерватива, что значительно уменьшалось в периоды, когда мужчины прекращали принимать PrEP. Это оказало меньшее воздействие на ИППП.
Австралия
Австралия провела первые пилотные исследования PrEP в 2014 году, получила одобрение регулирующих органов в начале 2016 года и начала возмещать большую часть своих расходов в марте 2018 года. В Мельбурне (столице штата Виктория) этот показатель быстро растет: в январе 2015 года 6% геев использовали PrEP, а в январе 2018 года этот показатель вырос до 18%.
Многие из тех, кто проходит курс PrEP, являются участниками проекта PrEPX, который проводится в десяти клиниках в разных местах. Основная цель исследования – выяснить, связано ли использование PrEP со снижением числа случаев заражения ВИЧ по всему штату, но в презентации на конференции были представлены промежуточные выводы о вторичном результате исследования – инфекциях, передаваемых половым путем.
Данные получены от 2981 из 4275 участников исследования, которые поступили в клинику, предоставляющую расширенные данные эпиднадзора в рамках сотрудничества ACCESS. Почти все (98%) мужчины – геи и бисексуалы, их средний возраст составляет 34 года, 48% занимались анальным сексом без презерватива в течение трех месяцев до поступления, а 28% ранее пользовались препаратом PrEP.
За время наблюдения, длившегося чуть более года, у 52% из них не было выявлено ИППП. ИППП были в значительной степени распространены среди тех, кто принимал PrEP, и у кого были повторные инфекции – у 25% участников было два или более случаев инфицирования, что составило 76% случаев инфицирования. У тринадцати процентов участников было три или более случаев инфицирования, что составило 53% случаев.
Общий показатель заболеваемости ИППП, рассчитанный в среднем по всем участникам, составил 91,9 на 100 человеко-лет. Это означает, что в группе из 100 человек, наблюдавшихся в течение одного года, было бы диагностировано около 92 случаев ИППП. Это не означает, что у 92 из 100 мужчин были бы ИППП – у нескольких мужчин было бы несколько случаев ИППП в течение года.
Наиболее распространенными инфекциями были хламидиоз и гонорея. Частота ректальных инфекций составила 56,6 на 100 человеко-лет, инфекций мочеиспускательного канала – 22,4 на 100 человеко-лет и инфекций глотки – 23,5 на 100 человеко-лет.
В следующем анализе приняли участие 1378 человек, которые посещали ту же клинику до поступления в PrEPX. Это позволило исследователям сравнить заболеваемость ИППП за 12 месяцев до поступления и заболеваемость ИППП во время пребывания в PrEPX.
Среди мужчин, которые принимали PrEP до участия в исследовании PrEPX, заболеваемость составила 92,4 на 100 человеко-лет до участия в исследовании и 104,1 на 100 человеко-лет во время участия в исследовании PrEPX. Это различие не было статистически значимым.
Однако заболеваемость значительно возросла у мужчин, которые впервые принимали ДКП – с 55,1 на 100 человеко-лет до 94,2 на 100 человеко-лет (увеличение на 71%, р = < 0,001). Важным фактором, который необходимо учитывать при анализе любых данных по этому вопросу, является то, что пользователи PrEP должны проходить тестирование на ИППП каждые три месяца, что увеличивает возможности диагностики инфекций. Частота тестирования увеличилась на 48% у людей, впервые принимающих PrEP, что приводит к "предвзятому мнению".
После проведения статистической корректировки заболеваемость ИППП увеличилась на 21%. Этот показатель оставался статистически значимым (р = 0,006), но имеет умеренное клиническое значение.
Основными поведенческими факторами, которые были связаны с ИППП, были наличие большего числа сексуальных партнеров и более частые занятия групповым сексом. Более или менее частое использование презервативов не оказало никакого влияния на показатели ИППП. Это говорит о том, что мероприятия по снижению числа повторных случаев ИППП среди пользователей PrEP должны быть в большей степени направлены на количество партнеров и групповой секс, чем на использование презервативов.
Соединенные Штаты
Джонатон Рендина из Хантер-колледжа представил данные о тысячной когорте геев и бисексуальных мужчин. Группа не была создана для отслеживания использования PrEP, но ей удалось зарегистрировать участников вскоре после того, как PrEP был утвержден в 2014 году, и с тех пор она продолжает привлекать своих участников к ежегодным опросам. Таким образом, эта выборка дает представление об изменении поведения в первые годы внедрения PrEP в США: 3% участников проходили PrEP, когда они включались в исследование в 2014-15 годах, и 8% завершили опрос через год (2015-16), 14% завершили двухлетний опрос (2016-17). и 21% из тех, кто участвовал в трехлетнем опросе (2017-18 годы).
Это преимущественно белая и относительно состоятельная группа. В отличие от некоторых других групп, набор не был ориентирован на лиц с особенно высоким риском заражения ВИЧ.
Из 1071 участника 313 сообщили об использовании PrEP по крайней мере в ходе одного опроса. В то время как в некоторых предыдущих исследованиях сравнивалось сексуальное поведение непосредственно перед использованием PrEP и через несколько месяцев после его начала, преимущество этого набора данных в том, что он включает некоторые данные, собранные через год или два после того, как люди начали принимать PrEP. В течение первых нескольких недель или месяцев использования PrEP некоторые люди могут испытывать особое чувство свободы и часто заниматься сексом без презерватива, но такое поведение не обязательно будет устойчивым. Кроме того, 5% респондентов, участвовавших в последнем опросе, ранее использовали PrEP, но прекратили его – исследование дает представление о сексуальном поведении после прекращения приема PrEP.
Количество половых актов без презерватива сильно различалось в зависимости от того, был ли это период времени до использования PrEP (2.79), во время использования PrEP (7.13) или после прекращения использования PrEP (2.09). Не так много мужчин сообщили о сексе без презерватива с ВИЧ-положительными партнерами, но эти данные показали ту же закономерность – до приема PrEP (0,19), во время приема PrEP (0,94) и после прекращения приема PrEP (0,12). Все эти различия были статистически значимыми.
“Похоже, что PrEP выполняет свою функцию именно для тех мужчин, которые его используют”, – прокомментировал Джонатан Рендина. “Они принимают PrEP, когда подвергаются высокому риску, и прекращают его в те моменты, когда они больше не подвергаются высокому риску”.
В рамках исследования участники взяли ректальный мазок на хламидиоз и гонорею одновременно с обследованием. До приема PrEP ИППП были у 7% мужчин, при приеме PrEP – у 10%, а после прекращения приема PrEP – только у 2%.
Рендина поставила под сомнение важность такого роста заболеваемости ИППП, учитывая влияние PrEP на ВИЧ-инфекцию. Он спросил: “Стоит ли продолжать наши дебаты о компенсации рисков, если это может означать скачок заболеваемости с 7% до 10%?”
Рекомендации
Трейгер М. и др. Изменения, закономерности и предикторы инфекций, передаваемых половым путем, у геев и бисексуальных мужчин, принимающих PrEP; промежуточный анализ демонстрационного исследования PrEPX. 22-я международная конференция по СПИДу (AIDS 2018), Амстердам, тезисы докладов THAC0502, 2018.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Загрузить слайды с веб-сайта конференции.
Смотрите веб-трансляцию этой сессии на YouTube.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Traeger M et al. Связь доконтактной профилактики ВИЧ с заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем, среди лиц с высоким риском заражения ВИЧ. JAMA, 321: 1380-1390, апрель 2019 г.
doi:10.1001/jama.2019.2947
Рендина Х. Дж. и др. Изменения в распространенности ректальных ИППП и поведенческом риске заражения ВИЧ до, во время и после PrEP в национальной выборке геев и бисексуальных мужчин в Соединенных Штатах. 22-я международная конференция по СПИДу (AIDS 2018), Амстердам, тезисы докладов TUAC0202, 2018.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
