Изображение: pixinoo/Shutterstock.com и Pexels
По мнению экспертов, программы по расширению масштабов тестирования и лечения на ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары, возможно, оказали меньшее влияние на число новых случаев заражения ВИЧ, чем ожидалось, отчасти потому, что они не уделяли достаточного внимания группам, которые вносят непропорционально большой вклад в приобретение и передачу ВИЧ.
Необходимо приложить больше усилий для обеспечения того, чтобы программы “универсального обследования и лечения” действительно были универсальными, добавляют они. Программы должны охватывать молодых мужчин, людей, путешествующих в поисках работы, работников секс-бизнеса, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и другие ключевые группы населения.
Аналогичные аргументы приводятся доктором Стефаном Баралем и его коллегами в сентябрьском выпуске журнала The Lancet HIV, а также доктором Катриной Ортблад и ее коллегами в сентябрьском выпуске журнала Current Opinion in HIV and AIDS.
Ряд стран близки к достижению или превзошли целевые показатели ЮНЭЙДС “90 на 90 на 90”, которые направлены на то, чтобы по крайней мере 90% людей с ВИЧ были диагностированы, 90% людей с диагнозом получали лечение и у 90% людей, проходящих лечение, вирусная нагрузка не определялась. Поскольку, по прогнозам, достижение этих целей приблизит окончание эпидемии, ученые уделяют все больше внимания тому, всегда ли достижение такого уровня охвата приводит к значительному сокращению числа новых случаев заражения ВИЧ.
Например, данные ЮНЭЙДС показывают, что, хотя охват лечением в Ботсване увеличился с 45% в 2010 году до более чем 80% в 2017 году, ежегодные случаи инфицирования за тот же период времени несколько возросли. Еще более впечатляющее расширение масштабов лечения в Руанде сопровождалось лишь небольшим снижением числа новых случаев инфицирования.
Несколько крупных кластерных рандомизированных исследований также не показали явных преимуществ универсальной политики тестирования и лечения на уровне населения. Исследования отличались друг от друга, но в каждом из них тестируемое вмешательство включало тестирование на ВИЧ на дому с направлением ВИЧ-положительных участников на немедленное лечение от ВИЧ. Эти исследования:
- ПОИСК в Уганде и Кении
- PopART (HPTN 071) в Замбии и Южной Африке
- Ботсванский проект комбинированной профилактики
- Исследование “Лечение как профилактика” (ANRS 12249), проведенное в Южной Африке
- MaxART в Эсватини (Свазиленд).
Все исследования показали, что можно значительно увеличить охват лечением от ВИЧ и показатели вирусной супрессии, но эти изменения не всегда приводили к значительному снижению заболеваемости ВИЧ.
Когда результаты первых трех исследований были впоследствии опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии в июле этого года, профессор Салим Абдул Карим из Университета Квазулу-Натал обозначил четыре вопроса, которые следует рассмотреть:
- Изменение руководящих принципов: отсутствие эффекта, возможно, отчасти объясняется тем, что исследования проводились в то время, когда национальная политика была направлена на обеспечение всеобщего лечения ВИЧ. В результате разница в доступности лечения между общинами, где проводилось вмешательство, и общинами, где осуществлялся “обычный уход”, была незначительной.
- Внешние партнеры: оказалось, что половых контактов с партнерами из других сообществ было больше, чем ожидали исследователи. По крайней мере, в одном из исследований значительное число участников заразились ВИЧ от людей, которые жили за пределами исследуемой территории, где лечение от ВИЧ было не так широко доступно.
- Задержки с тестированием и обращением за медицинской помощью: недавняя ВИЧ-инфекция (когда люди необычайно заразны) может сыграть большую роль в поддержании эпидемии ВИЧ, чем считалось ранее. В ходе нескольких исследований было установлено, что особенно сложной задачей является, во-первых, сокращение периода времени между заражением ВИЧ и постановкой диагноза и, во-вторых, оперативное подключение людей с впервые выявленным диагнозом к услугам по лечению ВИЧ.
- Труднодоступные группы: логистика охвата всех участников сложна, и эти хорошо обеспеченные ресурсами исследования не смогли охватить последние 20-30% людей с ВИЧ. Одним из препятствий является стигматизация. Другая причина заключается в том, что мужчины и молодежь, как правило, мобильны и практически не взаимодействуют со службами здравоохранения, что затрудняет доступ к ним.
Последний момент был подробно рассмотрен другими экспертами. В другой статье доктор Стефан Барал из Университета Джона Хопкинса и его коллеги рассказали о некоторых основных принципах распространения эпидемий.
“Пробелы в профилактике среди относительно небольшого числа людей, которые подвергаются наибольшему риску заражения и передачи инфекции, могут способствовать развитию эпидемии”, – говорят они. Однако программы лечения ВИЧ в африканских странах были разработаны таким образом, чтобы охватить население в целом, а не группы высокого риска. ВИЧ-инфицированные люди с высокой частотой смены половых партнеров не были приоритетной группой для клинических служб, и вряд ли какие-либо программы собирают данные о каскаде лечения для конкретных ключевых групп населения.
Аналогичным образом, математическое моделирование, которое предсказывало, что “тестирование и лечение” может снизить число новых случаев инфицирования, возможно, не уделяло достаточного внимания ключевым группам населения. Барал приводит пример испытания PopART (HPTN 071). Население было разделено на группы низкого риска (в среднем один сексуальный партнер каждые десять лет), среднего риска (в среднем один партнер в год) или высокого риска (более одного партнера в год). Лица, подвергающиеся гораздо более высокому риску (например, работники секс-бизнеса, у которых может быть по десять партнеров в день), были отнесены ко второй группе. Более того, предполагалось, что услуги по тестированию и лечению будут в равной степени доступны для всех групп риска.
Предоставление услуг по лечению и профилактике ВИЧ должно быть адаптировано таким образом, чтобы охватить тех, кто играет центральную роль в передаче ВИЧ.
В другой статье, посвященной изучению этих проблем, д-р Тим Браун и д-р Виват Пеерапатанапокин из Центра “Восток-Запад” отмечают, что люди перемещаются в ключевые группы населения и покидают их. Молодая женщина может проработать секс-работником в течение нескольких лет, прежде чем вернуться в свой родной район, в то время как молодой человек может перестать быть клиентом секс-работников после вступления в брак. Многие потребители наркотиков через несколько лет перестают употреблять инъекционные наркотики.
Таким образом, бывшие представители “ключевых групп населения” возвращаются к “общей популяции’. ВИЧ-инфекция может быть диагностирована только через несколько лет.
Они ссылаются на данные из Юго-Восточной Азии, которые показывают, что инфекции, которые впервые возникают у работниц секс-бизнеса, сначала распространяются на их клиентов-мужчин. В последующие годы, поскольку клиенты и бывшие клиенты передают инфекцию женам и другим партнерам, число случаев инфицирования женщин среди населения в целом будет расти.
Доктор Катрина Ортблад (Katrina Ortblad) и ее коллеги из Вашингтонского университета и Министерства здравоохранения Кении обращают внимание на другие группы населения, которые могут вносить непропорционально большой вклад в приобретение и передачу ВИЧ, даже если их не относят к “ключевым группам населения’. К ним относятся люди, проживающие в географически удаленных районах, с низким уровнем образования, с меньшим социальным капиталом или с ограниченным образованием. Сюда также могут относиться люди, которые не обращаются за медицинской помощью по сложным причинам, связанным с отказом или неточным восприятием риска.
Они приводят в пример сельский округ Ракай в Уганде, который активно исследуется, поскольку там быстро расширяются масштабы профилактики и лечения ВИЧ. Почти у 15% людей с ВИЧ сохраняется высокая вирусная нагрузка, и эти люди, скорее всего, являются молодыми мужчинами, женщинами, которые никогда не были замужем, и недавними мигрантами.
Они ожидают, что новые случаи заражения ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары будут сосредоточены в основных группах, охват которых становится все более сложным. “Предоставление услуг по лечению и профилактике ВИЧ… должно быть адаптировано для охвата тех, кто играет центральную роль в передаче ВИЧ на этом новом этапе эпидемии”, – говорят они.
Аналогичным образом, Барал и его коллеги утверждают, что такие целевые показатели, как 90-90-90 (или даже 95-95-95), могут оказаться бесполезными, если риски дальнейшей передачи ВИЧ распределены неравномерно.
“С точки зрения профилактики ВИЧ, информация о том, кому мы предоставляем лечение, более важна, чем о количестве людей”, – считают они. “Стратегии внедрения лечения ВИЧ, направленные на оказание помощи наиболее маргинализированным слоям населения, будут иметь ключевые отличия по сравнению с программами и ресурсами, ориентированными только на количество пациентов”.
Рекомендации
Абдул Карим СС. Борьба с эпидемией ВИЧ-1: результаты исследований по тестированию и лечению. Медицинский журнал Новой Англии, 381: 286-288, 2019. DOI: 10.1056/NEJMe1907279
Барал С. и др. Несоответствие между преимуществами антиретровирусного лечения в области профилактики ВИЧ на индивидуальном и популяционном уровнях. Журнал “Ланцет против ВИЧ” 6: PE632-E638, 2019. (Открытый доступ). https://doi.org/10.1016/S2352-3018(19)30226-7
Браун Т. и Перапатанапокин У. Развитие эпидемии ВИЧ: настоятельная необходимость переориентации внимания на группы риска. Современное мнение в области ВИЧ и СПИДа, 14: 337-353, 2019. (Открытый доступ). doi: 10.1097/COH.00000000000000571
Ортблад К.Ф. и др. Развитие эпидемии ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары: новые вызовы, связанные с концентрацией эпидемий в эпоху 90-90-90-х годов. Современное мнение о ВИЧ и СПИДе 14: 354-365, 2019. doi: 10.1097/COH.00000000000000569
