Доктор Дженелл Стюарт выступает на выставке CROI 2023. Фото Лиз Хайлейман.
Постконтактная профилактика доксициклином (Доксипеп), которая, как было установлено, обладает высокой эффективностью в предотвращении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди геев и трансгендерных женщин, не защитила молодых цисгендерных женщин в Африке, сообщили исследователи в понедельник на 30-й конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2023) в Сиэтле.
По словам ведущего доктора Дженелл Стюарт из Исследовательского института здравоохранения Хеннепина в Миннеаполисе, возможные объяснения этого “резкого контраста” включают анатомические различия, вариации в устойчивости к антибиотикам в тех областях, где проводились исследования, и неоптимальную приверженность к лечению.
Бактериальные ИППП у женщин могут привести к серьезным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза, хроническую боль, бесплодие, осложнения беременности и повышенную восприимчивость к ВИЧ, поэтому срочно необходимы эффективные профилактические мероприятия.
Доктор Дженелл Стюарт рассказывает о доксипепе для женщин на CROI 2023.
Доксипеп предполагает прием антибиотика доксициклина в дозе 200 мг в течение 72 часов после секса без презерватива. Как сообщалось на Международной конференции по СПИДу прошлым летом, исследование, в котором приняли участие мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и трансгендерные женщины в Сан-Франциско и Сиэтле, которые либо жили с ВИЧ, либо проходили предконтактную профилактику ВИЧ (PrEP), показало, что доксициклин снижает количество новых случаев бактериальных ИППП – хламидиоза, гонореи и сифилиса – более чем на 60% за квартал. Два французских исследования, о которых CROI также сообщило в понедельник, показали эффективность этой стратегии в отношении геев и бисексуальных мужчин.
Однако до сих пор доксипеп не тестировался на цисгендерных женщинах. В ходе исследования dPEP в Кении его оценивали на молодых женщинах из Кисуму, района с высоким уровнем ИППП и высокой распространенностью устойчивой к антибиотикам гонореи.
В исследовании, проводившемся с 2020 по 2022 год, приняли участие 449 небеременных цисгендерных женщин в возрасте от 18 до 30 лет, которые проходили курс подготовки к ВИЧ. Им было случайным образом назначено принимать доксициклин после полового акта или получать стандартную медицинскую помощь (ежеквартальное тестирование на ИППП и лечение после постановки диагноза). Каждую неделю женщины получали текстовые сообщения с вопросами о частоте половых контактов и применении доксициклина, и они ежеквартально проходили тестирование на ИППП.
Средний возраст женщин составлял 24 года, и они проходили курс ДКП в среднем около семи месяцев. Около 60% использовали гормональные контрацептивы, а 37% сообщили о временном сексе. В начале исследования у 18% пациентов были выявлены бактериальные ИППП: около 14% – хламидиоз, около 4% – гонорея и менее 1% – сифилис.
В целом, наблюдение было хорошим. Почти все последующие визиты были завершены, а доля респондентов, ответивших на еженедельный опрос, составила 81%. Во время исследования восемьдесят женщин забеременели, и на время беременности прием доксициклина был приостановлен.
В ходе исследования были отмечены высокие показатели ИППП. Ежегодная заболеваемость составила 27%, что сопоставимо с показателями среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами в странах с высоким уровнем дохода.
Однако, по словам Стюарта, доксициклин существенно не снижал риск ИППП. Что касается всех ИППП, то в группе доксициклина было зарегистрировано 50 новых случаев, а в группе стандартного лечения – 59 случаев (р = 0,51). Что касается хламидиоза, то в группе PEP было зарегистрировано 35 новых случаев, а в группе стандартного лечения – 50 случаев (р = 0,16). Что касается гонореи, то в обеих группах было зарегистрировано 19 и 12 случаев соответственно (р = 0,19). Ни одно из этих различий не соответствовало порогу статистической значимости. Аналогичная картина наблюдалась при учете времени, в течение которого женщины не принимали доксициклин во время беременности. Был зарегистрирован только один случай заболевания сифилисом.
Доксициклин в целом был безопасен и хорошо переносился, о серьезных побочных реакциях не сообщалось. Новых случаев заражения ВИЧ ни в одной из групп не было. Четыре женщины сообщили о “социальном вреде”, связанном с употреблением доксипепа, включая словесное или физическое насилие.
Стюарт отметил, что ткани эндоцервикальной области могут отличаться от тканей уретры, прямой кишки и горла с точки зрения содержания наркотика. Однако другое исследование, представленное на той же сессии, предполагает, что это не является адекватным объяснением.
Доктор Ричард Хааланд из Центров США по контролю и профилактике заболеваний провел фармакокинетический анализ, измерив концентрацию доксициклина у мужчин и женщин в местах заражения ИППП. Участники сдавали образцы крови и мазки со слизистых оболочек в течение семи дней после приема доксициклина перорально в дозе 200 мг. Кроме того, через 24 часа после приема доксициклина были взяты биопсии прямой кишки, влагалища и шейки матки, а также мазки из уретры.
Концентрация доксициклина достигала своего пика во влагалищных выделениях раньше, чем в ректальных (через 8 часов по сравнению с 48 часами), но различий в уровнях доксициклина в крови у мужчин и женщин выявлено не было. Концентрация доксициклина в тканях прямой кишки, влагалища и шейки матки оставалась значительно выше минимальных уровней, необходимых для подавления хламидиоза и сифилиса, в течение трех-четырех дней, но при гонорее – всего на два дня. Более того, концентрация препарата в тканях прямой кишки была выше, чем во влагалище.
Хааланд сказал, что отсутствие защиты в ходе испытания доксипепа для женщин было “действительно печальным открытием”, и он был удивлен, потому что его исследование не предполагало, что это может быть связано с биологическими различиями. Кроме того, Стюарт отметил, что лечение ИППП антибиотиками у мужчин и женщин не отличается, поэтому не стоит ожидать, что использование антибиотиков для профилактики будет биологически отличаться.
Что касается резистентности, то, хотя о случаях хламидиоза, устойчивого к антибиотикам, во всем мире не сообщалось, гонорея, устойчивая к доксициклину, была очень распространена в исследовании цисгендерных женщин, гораздо чаще, чем в исследовании геев и трансгендерных женщин в Соединенных Штатах. На самом деле, 100% случаев гонорейной инфекции, имевшихся на начальном этапе исследования у женщин, были устойчивы к доксициклину.
Хотя исследование было разработано для обеспечения максимальной приверженности, женщины сообщили, что их приверженность была высокой, но “недостаточной”, – сказал Стюарт. Таким образом, возможно, что доксициклин защитил бы женщин от ИППП, если бы они принимали его более регулярно. Плохие результаты доксипепа в этом исследовании могут напоминать результаты пероральных исследований по подготовке к ВИЧ, которые показали более низкую эффективность среди цисгендерных женщин по сравнению с мужчинами-геями и транс-женщинами, в основном из-за неоптимальной приверженности. Однако в этом исследовании не было зафиксировано новых случаев заражения ВИЧ, что позволяет предположить, что женщины регулярно принимали PrEP.
Стюарт сказала, что бремя ИППП среди женщин велико и продолжает расти, поэтому срочно необходима эффективная профилактика. Она отметила, что стигматизация является серьезной проблемой, связанной с сексуальным здоровьем, ИППП, ВИЧ, и “ее необходимо решать, если мы хотим добиться прогресса в этой области”. По ее словам, вопрос о том, является ли доксипеп подходящим средством для цисгендерных женщин, “еще не решен”, поэтому нам необходимо продолжить исследования по другим методам лечения.
“Результаты исследования глубоко разочаровывают, и мы полны решимости понять, почему доксициклиновая терапия не сработала в этой группе населения, а также определить дальнейшие шаги по выявлению средств профилактики, которые будут эффективны и могут быть использованы женщинами”, – говорит профессор Элизабет Букуси из Кенийского медицинского исследовательского института. главный исследователь исследования dPEP в Кении, говорится в пресс-релизе Hennepin Healthcare.
Рекомендации
Хааланд Р. и др. Фармакология доксициклина для слизистой оболочки для профилактики бактериальных ИППП у мужчин и женщин. 30-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 118, 2023 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Стюарт Дж. и др. Постконтактная профилактика доксициклином для профилактики ИППП среди женщин-цисгендеров. 30-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 121, 2023.
Ознакомиться с тезисами докладов можно на веб-сайте конференции.
