Концептуальная модель из журнальной статьи, представляющая каскад факторов, начиная с травматического опыта и заканчивая отказом подростков, живущих с ВИЧ, от оказания медицинской помощи. Лицензия Creative Commons.
Травма является основной причиной, по которой подростки в Кении отказываются от лечения в связи с ВИЧ, сообщают доктор Лесли Энан из Университета Индианы и его коллеги в журнале Международного общества по борьбе со СПИДом. Исследование показывает, что подростки пережили широкий спектр травм и особенно сильно страдают от стигматизации, плохого психического здоровья, раскрытия информации и смены ухода.
Внимание: эта статья содержит описания сексуального насилия
Фон
Во всем мире 1,7 миллиона подростков (в возрасте от 10 до 19 лет) инфицированы ВИЧ. Большинство из них проживает в странах Африки к югу от Сахары, в том числе около 110 000 человек в Кении. Хотя показатели смертности среди взрослых и детей снизились, среди подростков они остались неизменными. Заболевания, связанные со СПИДом, являются основной причиной смерти подростков в Африке и второй по значимости причиной во всем мире.
Подростки чаще, чем любая другая возрастная группа, отказываются от медицинской помощи. Существует ограниченное количество исследований, в которых изучается, как травма влияет на участие подростков в лечении ВИЧ. Более того, лишь в немногих исследованиях изучались травматологические вмешательства в странах Африки к югу от Сахары.
Учеба
Исследователи набрали подростков, которые ранее не обращались за медицинской помощью в учебно-консультативную больницу МВД или окружную больницу Китале (западная Кения). Они сосредоточились на тех, кто пропустил свои медицинские визиты на 60 и более дней.
В исследование были включены в общей сложности 42 подростка. Из них 62% составляли женщины. Им было от 13 до 21 года (средний возраст – 17 лет). Большинство из них (67%) пережили смерть по крайней мере одного из родителей, а о нехватке продовольствия сообщили 60%.
В исследовании приняли участие тридцать четыре воспитателя. В это число входили родители, бабушки, братья и сестры, дяди и тети. Также были набраны двадцать восемь медицинских работников из десяти клиник. В их число входили аутрич-работники, медсестры, социальные работники и психолог, которые в среднем проработали в сфере лечения ВИЧ в течение десяти лет. Все интервью проводились исследователями, свободно владеющими суахили и английским.
Большое количество травм, о которых они сообщали сами.
Исследователи определили травматическое событие в широком смысле, как потенциально опасное для жизни или вызывающее сильный стресс, который подрывает чувство безопасности. Это включало насилие или травмы, смерть близких, тяжелые заболевания и дискриминацию.
Подростки, не участвовавшие в жизни общества, разделили тяжелое бремя травм, которое повлияло на их участие в лечении ВИЧ-инфицированных. Те, кто прекратил общение, часто сталкивались с сексуальной травмой. В тех случаях, когда диагноз ВИЧ был поставлен в результате сексуального насилия, обращение за помощью в связи с ВИЧ ассоциировалось с этой травмой:
“У нас был молодой человек, который [подвергся сексуальному насилию со стороны] католического священника… Раньше он чувствовал себя плохо, особенно когда попадал сюда [в клинику]. Как будто все возвращается на круги своя… Когда пришло время начинать АРВ-терапию,… казалось, что реальность обрушилась на него снова”, – медсестра
Стигматизация и сексуальное насилие после того, как мы узнали о диагнозе ВИЧ, также усугубили травму:
“Этот мальчик… запер меня в комнате, потому что я сказал ему, что у меня положительный результат. … Он позвонил своим друзьям… и сказал: “Разве ты не хотел заразить нас, теперь зарази нас’. Ты знаешь, что они изнасиловали меня, и их было трое. Вот почему я обычно по-настоящему пугаюсь, когда встречаюсь с кем-то и говорю ему, что я позитивна”. – Женщина, от 20 до 24 лет
Сообщалось также, что постоянное насилие со стороны интимного партнера является препятствием для постоянного обращения за медицинской помощью:
“Мы [провели обследование], и он обнаружил, что у него это заболевание, и у меня тоже. Поэтому он позвонил моей маме и сказал ей, что покончит с собой или убьет меня. … Если он получает [мои рисунки], он их выбрасывает… Я не могу сказать ему, что иду [в клинику] сама, я говорю, что забираю ребенка. [Если я говорю ему, что иду в клинику], он всегда обижается и злится… Возможно, он откажется предоставить мне транспорт. Я всегда говорю, что везу ребенка, и он помогает”. – Девушка, от 15 до 19 лет
Стигматизация и изоляция
Большинство подростков сообщали о том, что они сталкивались с интернализованной и навязанной стигматизацией, которая непосредственно способствовала отчуждению:
“В школе некоторые ученики говорили ей: “Уходи, твой родитель умер от этой болезни, и у тебя она тоже есть”… Иногда она плохо об этом думает. Она теряет интерес к посещению клиники”. – Воспитательница в возрасте от 15 до 19 лет
“Мне было очень плохо из-за этого клейма, особенно из-за того, что оно исходило от моей лучшей подруги. Я даже бросила школу. Я дважды пыталась покончить с собой, но у меня ничего не получилось”. – Женщина, от 20 до 24 лет
Отсутствие социальной поддержки
Отсутствие поддержки повлияло на способность некоторых подростков справляться со своими травмами и получать помощь в связи с ВИЧ. Подростки, пережившие сиротство, семейные конфликты и бедность, сталкивались со значительными препятствиями в получении помощи:
“[Некоторые воспитатели сирот] – они недостаточно заботливы, они отказываются от усилий по [поддержке ухода]… Большинство из них такие: “Ты принимаешь наркотик, нравится тебе это или нет, это твоя жизнь. Ты умрешь так же, как умерли твои родители’.… У некоторых даже хватает наглости говорить об этом, когда мы находимся рядом с пациентом”. – Сотрудник клиники
Депрессия и суицидальные наклонности
Многочисленные травмы и переживания стигматизации усугубляются изоляцией, вызванной внутренней стигматизацией, жестоким обращением или пренебрежением. Это приводило к безнадежности, депрессии и суицидальным наклонностям. Авторы отмечают, что “безнадежность была главной причиной снижения приверженности и отстраненности”.
“Они испытывают комплекс неполноценности, поскольку, имея ВИЧ, вы не можете быть уверены в своих силах, ваша судьба предрешена, поскольку вас ждет только смерть… Иногда это становится серьезным вопросом, например: ”Почему я должен обращаться за медицинской помощью?” – Сотрудник клиники.
Медицинские работники, работающие с травмами
Медицинские работники рассказали об интенсивном ведении пациентов, которое включало в себя различные виды вмешательств: перемещение подростков, предоставление им поддержки сверстников, консультирование и вмешательство в семейные конфликты. Они оказывали комплексную поддержку, услуги, ориентированные на подростков, доступ к психиатрическим службам и гибкий график приема в клинику. Медицинские работники отметили, что, хотя у некоторых подростков после этих вмешательств были хорошие результаты, у многих – нет.
Медицинские работники признали необходимость применения подхода, основанного на информации о травмах, ко всем подросткам, даже к тем, кто придерживается:
“В большинстве случаев персонал не знал, как разговаривать с ребенком, мы даже не думали, что это важный вопрос, который нужно задать, если он сталкивается с трудностями, и подобные вещи просто проходят незамеченными в клинике, потому что все, что вы видите, – это счастливый ребенок, принимающий свои лекарства. [Исследование] помогло нам понять, что плохая приверженность к лечению может быть результатом травмы, с которой столкнулся ребенок, возможно, насилия и стресса в семье, и тому подобных вещей, поэтому это действительно помогло нам узнать у детей, через что им пришлось пройти”. – Медсестра
Соображения
Учитывая, что авторы уделяют особое внимание травмам, они признают, что исследование не может охватить все причины отказа от медицинской помощи.
Исследователи работали в клиниках, которые предоставляют услуги, ориентированные на подростков. Подростки, которые получали помощь в связи с ВИЧ в других местах, могут испытывать дополнительные травмы и стигматизацию в рамках служб по борьбе с ВИЧ.
Вывод
Авторы приходят к выводу, что травма и стигматизация (усугубляемые изоляцией и отсутствием поддержки) способствуют ухудшению психического здоровья, плохой приверженности и отчужденности. Они описывают каскад факторов, которые могут представлять собой ключевые моменты вмешательства для “предотвращения травм или реагирования на них; поддержания социального, эмоционального и психического здоровья; а также для усиления вовлеченности в процесс оказания медицинской помощи подросткам, пережившим различные травмы”.
Медицинским работникам необходимо учитывать и устранять внутреннюю стигматизацию, а также усиливать социальную и семейную поддержку уязвимых подростков. Для понимания отчуждения необходимы личностно-ориентированные подходы и учет травм. Важно понимать, что травмы могут повторяться и усугубляться стигматизацией (которая сама по себе травмирует). Поддержка в области психического здоровья, профилактика и устранение этих травм являются ключевыми факторами для улучшения удержания пациентов на лечении в связи с ВИЧ.
“Существует острая неудовлетворенная потребность в психическом здоровье и социальной поддержке среди подростков, сталкивающихся с травмами и проблемами психического здоровья, которые в значительной степени влияют на их текущее лечение в связи с ВИЧ”, – говорят они.
Рекомендации
Энан ЛА и др. “Я просто молчу об этом и веду себя так, как будто все в порядке” – переход от травмы к отчуждению среди подростков, живущих с ВИЧ в западной Кении. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 24: e25695, 10 апреля 2021 г. (открытый доступ).
