Подробности из материалов iPrEx (www.globaliprex.com). Этой статье более 14 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что уровень инфицирования ВИЧ у ВИЧ-отрицательных геев, которым ежедневно давали профилактическую таблетку, содержащую два препарата от ВИЧ, был снижен на 44% по сравнению с мужчинами, получавшими плацебо.
Эффективность у испытуемых, которые, согласно самоотчету и количеству таблеток, принимали лекарства более 90% времени, составила 73%.
Другим важным результатом исследования iPrEx (Инициатива по доконтактной профилактике) стало то, что, хотя 93% участников исследования сообщили о правильном приеме таблеток, основываясь на результатах мониторинга уровня препарата в анализах крови, только 51% на самом деле принимали их правильно.
Исследователи подсчитали, что если бы участники принимали свои таблетки каждый раз, эффективность медикаментозного лечения составила бы не менее 92% по сравнению с плацебо.
Результаты исследования
В ходе исследования iPrEx в девяти городах на четырех континентах 2499 ВИЧ-отрицательным мужчинам, которые вступали в половую связь с мужчинами с высоким риском заражения ВИЧ, были предоставлены идентичные таблетки, содержащие либо антиретровирусные препараты (АРВ) тенофовир (Виреад) плюс FTC (эмтрицитабин, Эмтрива), либо фиктивные таблетки плацебо. Мужчинам было велено принимать таблетки один раз в день.
Испытуемым сообщили, что с вероятностью 50% они могут принимать плацебо, и поэтому их “проинструктировали” о необходимости безопасного секса. В течение двухлетнего исследования мужчины посещали их каждые четыре недели. Во время каждого ознакомительного визита они проходили тестирование на ВИЧ, их расспрашивали об их рискованном поведении, давали рекомендации по соблюдению дисциплины и безопасному сексу, а также обеспечивали презервативами.
За испытуемыми велось наблюдение в среднем в течение 14 месяцев с июля 2007 года по декабрь 2009 года: за 31% из них наблюдение продолжалось два года и более.
Кто принимал участие
Было обследовано более 4900 человек, из которых 2406 не имели права участвовать в исследовании или никогда не участвовали в нем, 410 (8,5%) из-за того, что у них уже был обнаружен ВИЧ. Пациенты с высоким уровнем печеночных ферментов или креатинина, свидетельствующим о повреждении печени или почек, были исключены.
Средний возраст мужчин, участвовавших в исследовании, составил 27 лет, и три четверти из них отнесли себя к испаноязычной и/или смешанной расе (участники могли выбрать более одной категории). Девятнадцать человек (1%) отнесли себя к трансгендерным женщинам. Шестьдесят восемь процентов прибыли из Лимы, Икитоса в Перу или Гуаякиля в Эквадоре: первоначально программа iPrEx была запущена в этих двух странах, а позже были добавлены другие исследовательские центры.
При проведении скрининга среднее число сексуальных партнеров, о которых сообщили участники исследования за последние три месяца, составило 18. Шестьдесят процентов сообщили о незащищенном анальном половом акте (ЗППП) за последние три месяца, 77,5% сообщили о ЗППП с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом за последние шесть месяцев и 2,5% – с партнером, о котором известно, что он инфицирован ВИЧ. У тринадцати процентов был положительный результат на сифилис и у 35% – на генитальный герпес (ВПГ-2), от которого они получали лечение, как и все пациенты с ИППП. Треть из них уже переболели гепатитом В и имели иммунитет, а двум третям была предложена вакцина против гепатита В.
Одним из примечательных результатов стал высокий уровень употребления алкоголя испытуемыми: более половины (54%) выпивали более пяти алкогольных напитков в день.
Следует отметить, что предоставление консультаций по безопасному сексу и презервативов сработало: к моменту начала пробного участия участники сообщали о том, что за последние три месяца у них было в среднем семь партнеров, а во время испытания это число сократилось до двух.
Безопасность
Побочных эффектов, связанных с применением исследуемого препарата, наблюдалось немного. В течение первого месяца у пациентов, принимавших тенофовир/ФТК, наблюдался более высокий уровень тошноты (9% против 5%), и исследователи считают, что это может способствовать снижению приверженности к лечению. Участники исследования в среднем набирали вес (из-за зрелого возраста в этой молодой группе), но у пациентов, получавших тенофовир/ФТК, прибавка в весе замедлилась на три месяца по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Тошнота 2-й степени или выше (более сильное или продолжительное чувство тошноты) наблюдалась у 2% пациентов в группе тенофовира/ФТК по сравнению с 1% в группе плацебо.
Было в два раза больше сообщений о повышении уровня креатинина у пациентов, принимавших тенофовир, что в меньшинстве случаев связано с повреждением почек, хотя сообщения были редкими: 25 (2%) у пациентов, принимавших тенофовир/ФТК, по сравнению с 14 (1%) у пациентов, принимавших плацебо. Пять пациентов были отменены из-за повышения уровня креатинина, но четверо из них возобновили прием тенофовира/ФТК, и уровень креатинина больше не повышался.
Сопротивление
Во время наблюдения у 110 мужчин были получены положительные результаты на антитела к ВИЧ. Впоследствии, проведя анализы сохраненной крови на вирусную нагрузку, было установлено, что у десяти из этих пациентов на момент приема на работу действительно была острая ВИЧ-инфекция, которая не была выявлена с помощью тестов на антитела к ВИЧ.
В справках врачей указано, что по крайней мере у семи из этих десяти пациентов были симптомы, указывающие на острую ВИЧ-инфекцию.
Из десяти участников, у которых изначально была острая ВИЧ-инфекция, у троих (один из которых принимал плацебо) был ВИЧ, устойчивый к FTC, когда они проходили тестирование на четвертой неделе исследования.У человека, принимавшего плацебо, явно была передающаяся лекарственная устойчивость (у него также была устойчивость к AZT и NNRTI): у одного, по-видимому, появилась устойчивость к FTC из-за приема препаратов PrEP с большим количеством ВИЧ в организме (у него была вирусная нагрузка в 10 миллионов на исходном уровне): и у одного был очень низкий уровень вирусной нагрузки. нагрузки при поступлении и не мог пройти тест на резистентность, поэтому мы не можем сказать, развилась ли у него резистентность в ответ на ДКП.
Ни у кого из участников исследования не развилась резистентность к тенофовиру, и ни у одного из 100 ВИЧ-инфицированных в ходе исследования не развилась лекарственная устойчивость.
Эффективность
Из 100 инфицированных в ходе последующего наблюдения 36 случаев инфицирования произошли у мужчин, получавших тенофовир/ФТК, и 64 – у мужчин, получавших плацебо, что привело к общей эффективности в 44% (95% доверительный интервал, от 15% до 63%: р = 0,005).
Ни у одного пациента, который заразился ВИЧ во время последующего наблюдения, не было обнаружено лекарственной устойчивости к ВИЧ.
На основании количества таблеток и самоотчетов участников исследования можно было бы предположить, что они принимали таблетки не менее 86% времени и в среднем более 95% времени.
У пациентов, сообщивших о приверженности более чем на 50%, эффективность тенофовира/ФТК составила 50%. Эффективность у пациентов, сообщивших о незащищенной восприимчивости анальный секс при скрининге составил 58%; у испытуемых, сообщивших об отсутствии восприимчивости к сексу, эффективность на самом деле была отрицательной, что указывает на то, что PrEP может существенно повлиять на риск заражения только у мужчин из группы самого высокого риска, а именно у тех, кто принимает на себя роль восприимчивого к небезопасному сексу.
Эффективность также была значительно выше, чем у плацебо, у мужчин, сообщивших о приверженности более чем на 90% (эффективность 73%); в возрасте старше 25 лет (59%); имеющих как минимум среднее образование (54%); употреблявших менее пяти алкогольных напитков в день (57%); прошедших обрезание (77%); и у которых не было ВПГ-2 (54%).
Приверженность к лечению и уровень приема лекарств
Когда исследователи провели тестирование на уровень приема лекарств, их ждал сюрприз. Они не проводили это с каждым испытуемым, а протестировали каждого человека, который заразился ВИЧ, и сравнили их с двумя неинфицированными контрольными группами.
Они обнаружили, что уровень наркотиков был обнаружен в крови или клетках только у 9% инфицированных пациентов. Но они также обнаружили, что уровень наркотиков был обнаружен только у 51% ВИЧ-отрицательных пациентов контрольной группы, включая 54%, которые сообщили о приверженности более чем на 50%.
Использованные анализы уровня препарата позволили обнаружить его в клетках в течение двух недель после приема, что указывает не только на то, что на самом деле таблетки принимало гораздо меньше пациентов, чем сообщалось, но и на то, что это было долговременным явлением, а не вызвано периодическим пропуском приема.
На основе этих данных исследователи подсчитали, что если бы все испытуемые принимали исследуемый препарат точно по назначению, эффективность составила бы не менее 92%, а возможно, и до 95%.
Почему не только низкая эффективность, но и ее сокрытие? Другие исследования по профилактике ВИЧ показали, что испытуемые придерживаются своих лекарств значительно реже, чем они сообщают Исследователи iPrEx предполагают, что на это может повлиять знание о том, что они, возможно, принимают плацебо, или побочные эффекты. Однако качественные опросы показали, что, по словам главного исследователя Боба Гранта, некоторые участники сочли стиль консультирования по соблюдению режима “чрезмерным”, и новый недирективный стиль консультирования по соблюдению режима будет продолжен в ходе исследования по переносу.
При доконтактной профилактике плохая приверженность к лечению вызывает беспокойство, поскольку это может привести к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ, хотя в этом исследовании выяснилось, что приверженность к лечению у тех, кто действительно заразился ВИЧ, была настолько низкой, что этого не произошло.
Открытое повторное исследование, в котором примут участие все участники первоначального исследования, желающие продолжить подготовку, начнется в начале 2011 года, а отчет будет представлен в 2013 году.
Вывод
Это первое исследование, которое окончательно доказывает, что доконтактная профилактика, как концепция, работает. В условиях исследования она защитила почти половину группы геев из группы высокого риска, которые в противном случае заразились бы ВИЧ. При хорошей приверженности к лечению ее эффективность, вероятно, была бы значительно выше.
Таким образом, особенно в сочетании с результатами испытания микробицида CAPRISA 004, это является значительным достижением в изучении методов профилактики ВИЧ и потенциально открывает новые возможности профилактики.
Боб Грант прокомментировал это так: “Я надеюсь, что это вдохновит и подтолкнет к активной дискуссии людей, которым небезразлична профилактика ВИЧ.
“Теперь у нас есть четыре положительных сигнала о новых методах профилактики ВИЧ – обрезания, вакцины, бактерицидов и теперь PrEP; у нас есть возможность создать активный портфель методов профилактики для отдельных лиц при поддержке заинтересованного сообщества.
“В основном это были молодые ребята, участвовавшие в испытаниях, которые выясняли, кто они такие. Именно для таких людей подготовка будет полезна. Мы можем сказать: “Мы хотим, чтобы вы разработали свои собственные способы самозащиты, но пока что вот таблетка, которая, возможно, сможет защитить вас, пока вы это делаете”.
Комментарии и интерпретации результатов исследования iPrEx приведены в дальнейших отчетах.
Дополнительная информация
Смотрите также PrEP, the big issues: руководители исследований iPrEx обсуждают вопросы, на которые нет ответов (23 ноября 2010).
Ранее мы сообщали о результатах исследований iPrEx, посвященных соблюдению режима PrEP, которые были представлены на Пятой Международной конференции по соблюдению режима лечения ВИЧ в Майами. Соблюдение методов АРВ-профилактики является сложной задачей, отчасти потому, что они не лечат болезни (27 мая 2010 г.).
Для получения дополнительной информации о доконтактной профилактике (PrEP) посетите страницы PrEP на нашем веб-сайте.
Для получения дополнительной информации об испытании iPrEx посетите веб-сайт iPrEx: www.globaliprex.com
Рекомендации
Грант Р.М. и др. Предэкспозиционная химиопрофилактика для профилактики ВИЧ у мужчин. Новый онлайн-выпуск журнала English Jour Med, 23 ноября 2010 г.
