Этой статье более 12 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Вероятно, это самое подробное и реалистичное исследование на основе моделирования воздействия и экономической эффективности доконтактной профилактики (ДКП), проведенное на сегодняшний день, показало, что она может быть очень рентабельной с точки зрения стоимости дополнительного года здоровой жизни для человека, принимающего ее.
Однако его абсолютная стоимость, вероятно, ограничит его использование только лицами, относящимися к группе наиболее высокого риска, и это может означать, что он может оказать лишь незначительное влияние на заболеваемость ВИЧ.
Таковы, по крайней мере, прогнозируемые последствия для мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), и трансгендерных женщин (ТГ) в столице страны со средним уровнем дохода. Страной, включенной в модель, является Лима, Перу, и причина, по которой она была выбрана в качестве базовой для модели, заключается в том, что в ней было зафиксировано наибольшее число участников основного исследования iPrEx PrEP в MSM/TGs это первое из нескольких исследований, в которых была отмечена значительная эффективность (в случае с препаратом iPrEx он снизил уровень заражения ВИЧ на 44%, хотя только 50% участников исследования принимали достаточные дозы препарата, чтобы он подействовал).
Исходные данные для модели были получены как на основе данных, подготовленных iPrEx, так и на основе антропологических и социальных исследований сообществ МСМ/ТГ в Лиме и Перу, проведенных до проведения самого исследования; последнее имело решающее значение для успеха iPrEx, поскольку позволило обеспечить надлежащий таргетинг и набор персонала.
Модель
Модель делит популяцию МСМ/ТГ на четыре категории и предполагает различные уровни заболеваемости ВИЧ в них, основываясь на прогнозах, полученных на основе первоначального базового исследования. Это:
-
МСМ, которые в основном вступают в половые контакты с мужчинами (MMSM) – они составляют 70% целевой группы населения и ежегодно заражаются ВИЧ-инфекцией на уровне 2,5%.
-
МСМ, которые в основном занимаются сексом с женщинами (MMSW), – 15% целевой популяции, ежегодная заболеваемость – 1,0%.
-
Мужчины, работающие в сфере секс–бизнеса (MSW) – 10% целевой популяции, ежегодная заболеваемость – 3,1%.
-
Трансгендерные женщины с более высоким риском (ТГ) – 5% от целевой популяции, но самая высокая ежегодная заболеваемость составляет 7,3%.
Они подразделяются на девять типов риска в зависимости от того, являются ли они исключительно “верхними” (инсертивными), “низкими” (восприимчивыми) или “универсальными” (и то, и другое).
Модель предполагает базовую биологическую эффективность PrEP в 92% при условии идеальной приверженности – так называемую “условную эффективность” – и затем модифицирует ее, вводя три различных уровня приверженности (95, 45 и 15%) и различное соотношение людей, которые достигают этих различных уровней приверженности. Это приводит к “функциональной эффективности” в 52, 62 или 35% для уровня приверженности, характерного для iPrEx, более высокого или более низкого уровня.
Это также предполагает два, довольно скромных, уровня охвата – 5% целевой популяции и 20% целевой популяции.
В некоторых других исследованиях по моделированию PrEP предполагались более высокие уровни охвата, но в этой модели был выбран верхний предел затрат в размере 10% от текущих расходов Перу на профилактику ВИЧ. В зависимости от того, как распределены группы по приоритетам, это позволило бы обеспечить от 2500 до 18 500 мужчин программой PrEP на каждый год в течение следующих десяти лет (если бы каждый человек проходил ее в течение всего десятилетия) и использовалось в качестве ограничения для возможного количества программ PrEP. Модель предполагает, что внедрение PrEP начинается сегодня, достигает максимального уровня через пять лет и затем поддерживается еще в течение пяти лет.
Одним из важных аспектов модели является то, что она предполагает три различных уровня охвата, при этом охват ДКП либо равномерно распределен среди МСМ/ТГ, либо умеренно или сильно ориентирован на людей с наиболее высоким риском, что означает, что охват в ТГ и ТБО высокий или очень высокий, а в остальных случаях не такой высокий части населения МСМ. Поскольку было проведено меньше подготовительных мероприятий, в случае 5%-ного охвата предполагается, что “высокий уровень таргетинга” означает, что только TGs и MMSW получают подготовительные мероприятия. (В городе с другой гей-средой целевыми группами могут быть и другие группы высокого риска.)
Предполагаемые расходы на PrEP варьируются от 525 до 830 долларов на человека в год, из которых большая часть приходится на лекарственные препараты – 420 долларов на тенофовир и 600 долларов на тенофовир/FTC (Трувада). Предполагается, что стоимость антиретровирусной терапии для людей, инфицированных в сообществе, в течение десяти лет действия модели составит от 1000 до 3000 долларов в год. Средняя годовая стоимость программы PrEP составит от 24 до 152 миллионов долларов в зависимости от охвата и стоимости программы.
Определение экономической эффективности
Затем эти различные исходные данные были использованы для расчета ряда различных результатов:
-
Процент снижения числа новых случаев ВИЧ-инфекции.
-
Общее число новых случаев инфицирования.
-
Затраты на предотвращение ВИЧ-инфекции в течение года жизни с поправкой на инвалидность (HIV DALY).
-
Как эти затраты соотносятся с двумя различными определениями экономической эффективности.
-
Эффект изменения поведения, измеряемый как увеличение использования презервативов пользователями PrEP с 30% до 100%.
-
Экономическая эффективность PrEP по сравнению с другими мероприятиями.
Единого определения понятия “экономическая эффективность” не существует, и в модели использовались два совершенно разных определения. Всемирная организация здравоохранения считает, что вмешательство, которое обходится в расчете на человека в год дешевле, чем годовой валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения, является “очень эффективным с точки зрения затрат”, а “экономически эффективным” – менее чем в три раза больше годового ВВП. В Перу эти показатели составляют 5401 долл. и 16 203 долл. соответственно.
Всемирный банк использует гораздо более строгое определение экономической эффективности, согласно которому показатель (с поправкой на инфляцию) составляет 149 долларов в год для очень эффективных с точки зрения затрат мер и 745 долларов для экономически эффективных.
Результаты – эффективность
Наиболее поразительным результатом этой модели является то, что, хотя, как и следовало ожидать, число предотвращенных инфекций увеличивается при увеличении охвата, экономическая эффективность – эффективность программы PrEP в затратах на предотвращение инфекции – снижается. Это связано с тем, что при низком уровне охвата тот факт, что ДКП принимают только люди с чрезвычайно высоким риском заражения ВИЧ, означает, что на одного получателя ДКП приходится больше случаев инфицирования, тем более что модель включает контакты людей, получающих ДКП, а также самих людей. Например, предоставление PrEP только МСМ снизило бы заболеваемость ВИЧ среди всего населения МСМ в течение десяти лет всего на 0,9%, а только среди ММСМ – на 1,2%. Но если бы это было нацелено исключительно на MMSW, ежегодная заболеваемость снизилась бы на 3,4%, а если только на TGs, то на 4,7%.
Поскольку эти группы и лица, с которыми они контактировали, не изолированы друг от друга, а предотвращение инфекций в одной популяции будет означать меньшее количество случаев передачи инфекции другой, на практике проведение PrEP позволило бы снизить ежегодную заболеваемость более чем на столько. Например, если бы охват составлял скромные 5%, а приверженность была бы только на том уровне, который наблюдался в исследовании iPrEx, то ежегодное снижение заболеваемости составило бы 8%.
Хотя это снижение заболеваемости кажется скромным, за десять лет можно было бы предотвратить несколько тысяч случаев инфицирования. При уровне приверженности, наблюдаемом в iPrEx, 1000 инфекций было бы предотвращено при 5%-ном охвате, 50%-ной приверженности и отсутствии таргетинга; при таргетировании это составило бы около 2500 инфекций. Если охват составлял 25%, было бы предотвращено 3800 случаев инфицирования, если бы не проводилась целенаправленная терапия, и 6300 случаев, если бы PrEP была целенаправленной; если бы приверженность была высокой, число предотвращенных инфекций увеличилось бы до 7200.
Результаты – экономическая эффективность.
Эти цифры приведены просто в качестве гипотетических сценариев: более важным фактором является то, будет ли подготовка экономически эффективной.
В данном случае разработчики модели обнаружили, что экономическая эффективность в решающей степени зависит от того, были ли учтены вероятные будущие затраты на лечение тех, кто был бы инфицирован без предварительной подготовки. Если бы они не были включены, а в сценарии экономической эффективности просто рассчитывалась стоимость PrEP для каждого дополнительного пациента с предотвращенным заражением ВИЧ, то, хотя по определению ВОЗ PrEP всегда была бы экономически эффективной, по определению Всемирного банка, она была бы экономически эффективной только при 5%-ном охвате, если бы была целенаправленной. В этом случае это обошлось бы примерно в 500 долларов на одного ДЕЙЛИ. При 20%-ном охвате целевая подготовка обошлась бы в 800 долларов на каждого ДЕЙЛИ, предотвратившего ВИЧ. При обоих уровнях охвата нецелевая ДКП обойдется примерно в 1400 долларов за одну дозу.
Эта картина меняется, если учесть расходы на АРТ для людей, которые в противном случае были бы инфицированы. Если бы АРТ стоила 1000 долларов в год, то, в то время как затраты на дополнительное лечение ВИЧ, предотвращенное при нецелевой подготовке, снизились бы всего примерно до 900 долларов, в случае целенаправленной АРТ они снизились бы до 140 долларов или даже ниже на одно лечение ВИЧ при 5%-ном охвате – другими словами, это было бы очень рентабельно’, даже по стандартам Всемирного банка – и примерно до 380 долларов в год при 20%-ном покрытии.
Если бы АРТ стоила 3500 долларов в год, то PrEP действительно сэкономил бы деньги в обоих сценариях покрытия, но маловероятно, что была бы такая большая разница между 600 долларами для Truvada и 3500 долларами в качестве средней стоимости АРТ.
Для достижения более значительного снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией потребовались бы гораздо большие ресурсы. Например, согласно модели, чтобы снизить ежегодную заболеваемость на треть в течение десятилетия, используя только PrEP, потребовалось бы ежегодно расходовать половину всего текущего бюджета страны на лечение, профилактику и уход при ВИЧ в течение каждого из этих десяти лет.
Модель, тем не менее, показывает, что PrEP так же эффективна с точки зрения затрат, как и некоторые другие стратегии. В статье сравнивается относительная экономическая эффективность сохранения текущего охвата презервативами и терапией от ВИЧ, но вложения всех других средств на профилактику ВИЧ в единую стратегию профилактики ВИЧ. Если бы ДКП была единственной стратегией, она была бы более рентабельной с точки зрения профилактики, чем (с точки зрения предотвращения ВИЧ-инфекции) трата дополнительных денег на АРТ-лечение, и такой же рентабельной, как трата их на программы по охвату МСМ или предполагаемое лечение ИППП. Это было бы не так выгодно с точки зрения затрат, как потратить дополнительные деньги на большее количество презервативов (за исключением, возможно, сценария с низким охватом, но очень целенаправленным использованием), и было бы гораздо менее эффективно с точки зрения затрат, по крайней мере в Перу, чем потратить их на работу с секс-работниками или на расширение добровольного тестирования и консультирования.
Влияние изменения поведения и сопротивления
Один из интересных выводов модели заключается в том, что изменение поведения окажет относительно небольшое влияние на эффективность подготовки и экономичность затрат. Если бы PrEP был целенаправленным, он по-прежнему был бы экономически эффективным, если бы число пользователей PrEP сократилось на 30%; даже снижение на 50%, вероятно, оставалось бы экономически эффективным. ДКП приведет к увеличению заболеваемости ВИЧ только в том случае, если использование презервативов среди всех МСМ снизится по крайней мере на 50% и фактическая биологическая эффективность ДКП будет ниже 40% (чего, очевидно, нет).
Лекарственная устойчивость также, вероятно, не была бы большой проблемой, если бы реципиенты регулярно сдавали анализы на ВИЧ (что, вероятно, было бы условием их подготовки). Если бы люди проходили тестирование каждые три месяца, доля доз PrEP, принятых людьми, которые на самом деле были недавно инфицированы, составила бы всего около 0,4%.
Выводы
Важно помнить, что эта модель не является демонстрацией потенциала PrEP во всех сценариях. Его сила и слабость в том, что он напрямую привязан к текущим ресурсам, которые, вероятно, доступны в такой стране, как Перу. В частности, он не учитывает каких-либо изменений в цене на PrEP.
Тем не менее, исследование показывает, что ДКП может быть экономически эффективным вмешательством, даже при использовании довольно строгих критериев, в стране со средним уровнем дохода, если оно направлено на гомосексуальное мужское население и особенно на его представителей, относящихся к группе наибольшего риска. Модель также показывает, что некоторые проблемы, связанные с ДКП, такие как изменение поведения и лекарственная устойчивость, не имеют решающего значения для эффективности ИБ.
Очевидно, что самым большим ограничивающим фактором для ДКП будет его стоимость по сравнению с другими методами профилактики. Откуда возьмутся деньги на это?
Исследователи отмечают, что в такой стране, как Перу, где еще не достигнут 100-процентный охват лечением от ВИЧ тех, кто в нем нуждается, было бы неэтично финансировать общенациональное внедрение программы PrEP.
Они добавляют: “Теоретически, PrEP может конкурировать с расширением масштабов лечения за счет ограниченного финансирования или возможностей клиники, и этого следует избегать.
“В качестве альтернативы, PrEP может способствовать осуществлению программ лечения, предоставляя большие скидки на цены и затраты на лекарства, увеличивая охват тестированием, способствуя сохранению интереса к лечению за счет дестигматизации АРВ-препаратов и людей, которые их принимают, или за счет усиления общественной и политической поддержки для привлечения большего финансирования инициатив по борьбе с ВИЧ/СПИДом”.
Рекомендации
Гомес Г.Б. и др. Потенциальное влияние доконтактной профилактики на профилактику ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансженщин в Лиме, Перу: исследование с использованием математического моделирования. PLoS Medicine 9(10): doi:10.1371/journal.pmed.1001323. 2012. Смотрите статью в открытом доступе здесь.
