Аватар_023/Shutterstock.com
Заболеваемость ВИЧ среди западноафриканских мужчин, принимавших PrEP, снизилась на 79% по сравнению с более ранней когортой мужчин, которые не имели доступа к PrEP. И это несмотря на то, что приверженность к лечению не является оптимальной для большинства мужчин, особенно среди тех, кто принимает программу PrEP, ориентированную на мероприятия. Это демонстрационное исследование было проведено в четырех западноафриканских городах доктором Кристианом Лораном из Университета Монпелье и его коллегами и опубликовано в журнале The Lancet HIV.
В то время как общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией в странах Западной Африки составляет около 1% среди населения в целом, она значительно выше среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и составляет примерно 13%. Большая часть стигматизации и дискриминации направлена на геев и бисексуальных мужчин, что сказывается на результатах оказания помощи в связи с ВИЧ в Западной Африке. В Кот-д’Ивуаре, Мали и Буркина-Фасо отсутствует юридическое равенство и защита ЛГБТ*, в то время как в Того запрещена любая однополая сексуальная активность. Кроме того, многие африканские МСМ также вступают в половую связь с женщинами, тем самым способствуя более широкому распространению эпидемий. В этих условиях доступ к ДКП в доступных и безопасных условиях на уровне сообщества является решающим фактором, который может привести к снижению заболеваемости ВИЧ среди этой ключевой группы населения.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует ДКП МСМ с 2014 года. Эти рекомендации были обновлены в 2019 году, чтобы включить в них подготовку, основанную на событиях, также известную как подход 2:1:1: две таблетки, принимаемые за два-24 часа до полового акта, одну – через 24 часа после первой дозы, а другую – через 48 часов после первой дозы.
Учеба
Текущее проспективное когортное исследование проводится в четырех общинных клиниках, ориентированных на МСМ, в Абиджане (Кот-д’Ивуар), Бамако (Мали), Ломе (Того) и Уагадугу (Буркина-Фасо) с 2017 года. Это продолжение более раннего когортного исследования (которое не включало PrEP), которое проводилось с 2015 года в тех же местах, причем в обоих исследованиях участвовали несколько мужчин.
Право на участие включало в себя наличие ВИЧ-отрицательного взрослого мужчины, который сообщил об анальном сексе с другим мужчиной в течение предыдущих шести месяцев, и наличие любого из следующих критериев риска: наличие сексуального партнера, живущего с ВИЧ, у которого вирус не подавлен, секс без презерватива с несколькими партнерами, предшествующие ИППП, использование постконтактной профилактики. (PEP), или запросить подготовку. Мужчины были исключены, если у них были какие-либо признаки острой ВИЧ-инфекции, какие-либо противопоказания для проведения PrEP или заражения гепатитом В.
Мужчинам был предложен выбор между ежедневным лечением и лечением в зависимости от события (фиксированная доза тенофовира дизопроксила фумарата 300 мг и эмтрицитабина 200 мг), и они могли переключаться, прекращать и возобновлять лечение в любое время в зависимости от своих потребностей. На начальном этапе (первые подготовительные роды), на первом и третьем месяцах, а затем каждые три месяца за ними наблюдали врачи и педагоги-сверстники. Они также могли посещать внеплановые обследования. При каждом посещении участники проходили медицинское собеседование и осмотр (включая предоставление данных о приверженности к программе PrEP, о которых они сообщали сами), тестирование на ВИЧ, скрининг на ИППП и симптоматическое лечение, а также получали психосоциальную поддержку, презервативы, смазку и запас средств для PrEP. Преподаватели-сверстники связывались с участниками, если они опаздывали на запланированный визит на 15 дней.
Результаты
В течение среднего периода наблюдения, который составил 17,6 месяцев с 2017 по 2020 год, в исследовании приняли участие 598 МСМ со средним возрастом 24,6 года – 41% из Мали и примерно по 20% от каждой страны из остальных трех стран. Большинство участников (58%) назвали себя бисексуалами, а 37% – геями. Большинство из них назвали себя цисгендерами (60%), в то время как 29% в равной степени идентифицировали оба пола, а 11% – трансгендерами. Интересно, что почти половина респондентов сообщили, что у них есть жена или подруга (47%).
Подавляющее большинство респондентов сообщили, что у них был один сексуальный партнер-мужчина: 48% сообщили об одном-четырех половых актах с постоянным партнером-мужчиной, а 42% сообщили об этом количестве случаев со случайным партнером-мужчиной за последний месяц. О постоянном использовании презервативов в течение последних трех месяцев сообщили менее половины опрошенных (44%). Все мужчины считали, что у них низкий риск заражения ВИЧ-инфекцией от постоянного или случайного партнера. Однако значительное число мужчин ранее проходили тестирование на ВИЧ (81%).
На начальном этапе большинство участников во всех четырех странах выбрали подготовку к мероприятиям. В целом, около трех четвертей мужчин выбрали подготовку к мероприятиям (74%). В ходе исследования больше мужчин перешли от ежедневной подготовки к мероприятиям (42%), чем наоборот (13%). Как правило, участники, живущие в Буркина-Фасо и Того, пожилые мужчины, те, у кого есть жена или подруга, а также те, у кого много сексуальных партнеров мужского пола, реже использовали PrEP, ориентированный на проведение мероприятий. В общей сложности 6% прекратили PrEP по крайней мере один раз.
Что касается самоотчетов о соблюдении ДКП во время последнего полового акта, то они были признаны оптимальными в 41% случаев при проведении мероприятий и в 71% случаев при соблюдении ежедневного режима. PrEP не использовался в 31% случаев среди тех, кто принимал event-driven PrEP, и в 18% случаев среди тех, кто принимал daily PrEP. Оптимальная приверженность к лечению была значительно ниже при приеме event-driven, чем PrEP.
Общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией составляла 2,3% в год (95% ДИ 1,3-3,7), при этом за период наблюдения 17 мужчин заразились ВИЧ. Это было ниже, чем в предыдущей когорте мужчин, которые получали другие услуги по профилактике ВИЧ, но не получали PrEP – у них заболеваемость составляла 10% в год (95% ДИ 8-12,5). При сравнении этих двух групп заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась на 79%. Из тех, кто заразился ВИЧ, 15 человек проходили курс ДКП, основанный на проведении мероприятий, один проходил ежедневный курс ДКП, а один прекратил его некоторое время назад. В то время как заболеваемость ВИЧ-инфекцией составляла 2,7%, 0,6% и 6,1% в год при проведении мероприятий, ежедневной подготовки и без нее соответственно, разница между мероприятиями и ежедневной подготовкой не была статистически значимой. Из 15 участников, у которых была информация о ВИЧ и генотипировании, только у одного была резистентность к эмтрицитабину, и ни у одного из них не было резистентности к тенофовиру.
Не было выявлено признаков повышенного сексуального риска, при этом среднее число сексуальных партнеров-мужчин за предыдущие три месяца и количество половых актов со случайными партнерами-мужчинами в предыдущем месяце, напротив, снизились в течение периода наблюдения. Доля тех, кто занимается сексом без презервативов, со временем существенно не изменилась. Распространенность гонореи, хламидиоза и сифилиса оставалась стабильной.
Четверть мужчин пропали без вести из-за продолжительного наблюдения – половина из них в течение первых шести месяцев, что подчеркивает проблемы с удержанием персонала в африканских странах.
Вывод
“Результаты этого многостранового демонстрационного исследования по подготовке МСМ в Западной Африке обнадеживают. Доступность PrEP помогла предотвратить заражение ВИЧ и не привела к росту рискованного сексуального поведения или других ИППП. Кроме того, устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам встречается редко. PrEP необходимо срочно внедрить в программы профилактики ВИЧ в Западной Африке. Однако продолжение лечения и соблюдение режима PrEP требуют особого внимания, чтобы PrEP мог в полной мере реализовать свой профилактический потенциал”, – заключают авторы.
Рекомендации
Лоран, Си и др. Доконтактная профилактика ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами в Западной Африке: демонстрационное исследование в нескольких странах. The Lancet HIV, опубликовано онлайн 25 мая 2021 года.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (21)00005-9
Исправление: 5 июля 2021 года в эту статью были внесены поправки, разъясняющие, что в соответствии с режимом, основанным на конкретных событиях, вторую дозу следует принимать через 24 часа после первой дозы, а не через 24 часа после полового акта.
