Активисты сообщества Шобха Шукла Роджер
Пебоди протестуют против изменений в парламенте Таиланда, 16 января 2023 года. Изображение предоставлено APCOM.
Правительство Таиланда приостановило работу ведущих служб доконтактной профилактики (PrEP) в стране, поставив под угрозу подход, который привлек международное внимание и лежит в основе крупнейшей в Азии программы PrEP.
Около 80% людей, пользующихся PrEP в Таиланде, получают его в клиниках, которые возглавляются и укомплектованы членами сообщества, которому они служат. Но согласно новым правилам, только государственные врачи могут назначать PrEP, а общественные службы не могут его выдавать. Еще одно изменение в правилах отменяет выдачу PrEP людям, исключенным из основной системы медицинского страхования страны.
Большинство затронутых услуг относятся к категории “услуг для ключевых групп населения’. Ключевыми группами населения являются группы людей, которые в наибольшей степени затронуты ВИЧ, – в Таиланде это мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, трансгендерные женщины и работники секс-бизнеса. Клиники управляются членами сообщества и активно вовлекают более широкое сообщество в создание услуг, отвечающих их потребностям.
“Несмотря на то, что у нас есть обученные местные врачи, технический персонал и многолетний опыт в оказании PrEP, нам не разрешается предоставлять PrEP или даже хранить их в нашей клинике”, – сказал aidmap директор SWING Foundation Суранг Джаньям.
Эти два ключевых изменения в политике произошли всего через две недели после того, как правительство Таиланда представило основные услуги в области народонаселения Программному координационному совету ЮНЭЙДС, который оно принимало и возглавляло в Чиангмае в середине декабря 2022 года. Делегаты посетили Фонд MPLUS, ведущий центр подготовки мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, работников секс-бизнеса и трансгендерных женщин в северном Таиланде.
Затем, 23 декабря, Департамент поддержки служб здравоохранения Министерства здравоохранения опубликовал руководящие принципы, в которых говорится, что с 1 января 2023 года только государственные врачи могут назначать PrEP, только государственные фармацевты могут отпускать PrEP, а основные клиники, работающие с населением, не смогут хранить на складе лекарства PrEP. Те же правила действуют и в отношении постконтактной профилактики (ПКП).
После этого, 28 декабря Национальное управление по безопасности здравоохранения (возглавляемое министром здравоохранения, который также является заместителем Премьер-министра) отменило выплаты на профилактику заболеваний и укрепление здоровья, включая услуги по профилактике ВИЧ, для тех, кто не охвачен национальной системой всеобщего охвата (UCS). Это программа страхования, предоставляющая бесплатный доступ к комплексному медицинскому обслуживанию для большинства граждан Таиланда, финансируемая за счет налогообложения Национальным управлением по охране здоровья.
Когда три года назад UCS начала охватывать PrEP, это повысило доступность лекарств для профилактики ВИЧ, а также снизило зависимость от донорского финансирования, но в настоящее время многим из тех, кто начал проходить PrEP, отказано в охвате.
Мотивы изменений в политике неясны. Некоторые ссылаются на опасения по поводу законности использования средств Национального бюро по охране здоровья для оплаты услуг людям, которые не застрахованы по программе UCS. Аналогичным образом, первое решение может быть связано с новой интерпретацией существующего законодательства о порядке предоставления медицинских услуг.
Возможно, медицинский истеблишмент выступает против предоставления услуг на низовом уровне неклиницистами из таких стигматизированных групп, как мужчины, имеющие секс с мужчинами, секс-работники и трансгендерные люди? Или в связи с приближающимися всеобщими выборами политические и экономические проблемы негативно сказываются на услугах PrEP в Таиланде?
Основные клиники, работающие с населением, не могут выписывать рецепты и запасаться препаратами PrEP
Первое решение правительства не позволяет основным клиникам, работающим с населением, выписывать рецепты и запасаться препаратами PrEP (и PEP). Эти клиники пользуются популярностью, потому что они предлагают “универсальное обслуживание” в благоприятной обстановке, свободной от стигматизации.
В Бангкоке (где проживает около 70% пользователей PrEP в Таиланде) секс-работники прошли курс PrEP в клинике, управляемой фондом “Работники сферы обслуживания в группах” (SWING), в то время как многие мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, и трансгендерные женщины посещали Ассоциацию Rainbow Sky в Таиланде. Обе клиники получили техническую поддержку от Института исследований и инноваций в области ВИЧ (IHRI).
“Внедрение PrEP стало возможным в Таиланде в основном благодаря представителям ключевых групп населения, которые работают в качестве поставщиков услуг для непрофессионалов”, – сказала aidsmap д-р Ниттайя Фанупхак, исполнительный директор IHRI.
Общественная клиника для секс-работников в Бангкоке. Изображение от SWING Foundation.
Она считает, что услуги являются успешными, потому что они разрабатываются, внедряются и предоставляются совместно представителями местного сообщества. Учитывая широко распространенную стигматизацию в государственных медицинских учреждениях, представители ключевых групп населения часто предпочитают пользоваться услугами коллег, которые, как они знают, поймут их жизнь.
“Врачам, фармацевтам или другим медицинским работникам не обязательно физически присутствовать в помещении клиники, поскольку хорошо обученные специалисты из числа представителей ключевых групп населения проводят с ними дистанционные консультации или телемедицину и находятся под удаленным наблюдением”, – продолжил д-р Ниттайя.
Однако в этих клиниках врачи, назначающие PREP, работают в IHRI, которая является неправительственной организацией. После решения правительства это больше невозможно.
Доктор Ниттайя говорит, что государственные больницы могли бы с самого начала сыграть центральную роль во внедрении PrEP, но многочисленные больницы, к которым они обратились, не захотели играть ту роль, которую играет IHRI.
“Честно говоря, я не хочу играть эту роль, потому что знаю, как важно интегрировать эти услуги в систему здравоохранения Бангкока”, – продолжает доктор Ниттайя. “Но пока это не очень успешно. Для укрепления доверия между медицинскими работниками и общественными организациями требуется время”.
В северном Таиланде были достигнуты большие успехи. Ключевые общественные организации, такие как MPLUS Foundation и CAREMAT, сотрудничали с государственными клиниками и больницами. Но даже на них повлияла новая политика.
“Мы не можем предоставить комплексную услугу и выполнить обещание о доставке препаратов в тот же день, потому что мы не можем хранить лекарства в клинике”, – сказал Наттхакарн Лаохачароенсомбат из фонда MPLUS.
Основные службы, ориентированные на население, были разработаны таким образом, чтобы упростить доступ к предварительной подготовке: общинные работники проводят тестирование на ВИЧ, отправляют результат в электронном виде врачу, который выписывает рецепт на предварительную подготовку, а общинный работник выдает лекарства, и все это в течение часа после того, как кто-то входит. Но в связи с новыми условиями местным работникам теперь приходится ездить в государственную больницу за лекарствами для пациентов.
“Мы подвергаем людей большему риску заражения ВИЧ, не предоставляя им своевременные услуги”, – сказал нам Наттхакарн.
Они добавили, что, хотя правительство пытается стимулировать свои больницы по всей стране предоставлять PrEP с 2020 года, до сих пор только около 100 больниц делали это, а число реальных клиентов PrEP очень невелико.
Тайские фонды UCS не будут покрывать расходы тех, кто не застрахован по этой программе
Второе изменение политики означает, что правительство Таиланда больше не будет покрывать расходы на услуги по профилактике ВИЧ (включая тестирование на ВИЧ, презервативы, PrEP и PEP) для тех, кто не охвачен Программой всеобщего охвата (UCS).
UCS – это ключевая программа, которая позволила Таиланду добиться всеобщего охвата услугами здравоохранения, предоставляя бесплатную медицинскую помощь миллионам граждан, которым ранее приходилось платить из своего кармана. К 2011 году она охватывала более 80% населения Таиланда – тех, кто еще не был охвачен Системой социального обеспечения (для тех, кто работает в частном формальном секторе, 12% тайцев) или системой медицинского страхования на государственной службе (для работников государственного сектора и их семей, 7% населения Таиланда). население). Кроме того, есть несколько человек, которые оплачивают частную медицинскую страховку.
Однако некоторые люди сталкиваются с бюрократическими барьерами при получении доступа к медицинской помощи через UCS – например, человек, переехавший в Бангкок из другой провинции и не имеющий работы в официальном секторе, не сможет обновить место жительства, указанное в его официальных документах, поэтому ему придется вернуться в свою родную провинцию для получения всех медицинских услуг. (Например, с такой ситуацией сталкиваются многие трансгендерные женщины и работники секс-бизнеса). И неграждане Таиланда не могут присоединиться к программе, исключая более двух миллионов трудовых мигрантов из других азиатских стран.
Новые правила также создают проблемы для тех, кто участвует в программах для работников частного и государственного секторов, а это каждый пятый гражданин Таиланда. Только UCS покрывает услуги по профилактике и укреплению здоровья, в то время как другие программы покрывают только расходы на лечение.
До принятия этих решений каждый житель Таиланда мог бесплатно получать услуги по профилактике ВИЧ в любой из местных клиник, независимо от того, какой программой медицинского страхования они охвачены или не охвачены вообще.
“Каждый гражданин Таиланда может пройти бесплатное тестирование на ВИЧ два раза в год в любой из больниц”, – сказала д-р Ниттайя Фанупхак. “Это главная причина, по которой мы смогли повысить уровень охвата тестированием на ВИЧ в стране”.
Она рассказала aidsmap, что около 30% людей, имеющих доступ к бесплатному тестированию на ВИЧ, 60% активных пользователей PrEP и половина пользователей PEP не охвачены программой UCS.
“Ключевые группы населения сталкиваются с целым рядом структурных барьеров в доступе к медицинским услугам, включая PrEP”, – сказала Миднайт Пунк Сетваттана из APCOM в интервью aidsmap. “Именно это делает услуги, предоставляемые местными сообществами, такими важными для обеспечения доступности услуг без стигматизации для них. Зачем какому-либо правительству нарушать работу служб, которые доказали свою эффективность?”
Протесты людей по всей стране
Коалиция организаций гражданского общества направила совместное письмо в канцелярию премьер-министра 11 января 2023 года. Онлайн-петиция, которую уже подписали более 6600 человек, также усиливает давление на правительство Таиланда с целью урегулирования кризиса.
Гражданское общество коллективно требует, чтобы правительство Таиланда:
- Официально одобряет включение специализированных клиник для населения в систему здравоохранения Таиланда.
- Издает руководящие принципы, позволяющие врачам и фармацевтам из организаций гражданского общества, частных клиник и частных больниц оказывать профессиональную поддержку основным службам первичной медико-санитарной помощи населению.
- Издает руководящие принципы, позволяющие запастись препаратами PrEP в ключевых клиниках, ориентированных на население.
- Одобряет использование средств Национального управления по охране здоровья для покрытия расходов на услуги по укреплению здоровья и профилактике для всех граждан Таиланда, независимо от системы медицинского страхования.
После встречи правительства, местных сообществ и других заинтересованных сторон, состоявшейся 18 января, была достигнута временная договоренность о предоставлении 10 000 доз ДКП при финансовой поддержке Глобального фонда и ПЕПФАР. Но этого запаса хватит только на один-два месяца.
Министерство здравоохранения Таиланда сообщило aidsmap, что они пытаются связать Фонд SWING и Ассоциацию Rainbow Sky с медицинским центром Банг Рак – государственным учреждением, предлагающим услуги по охране сексуального здоровья в столице, – для контроля и возобновления их предоставления.
Доставка на дом и в удобное для вас место помогли расширить масштабы программы PrEP в Таиланде, но, возможно, ее больше не будут предоставлять. Фото предоставлено фондом MPLUS.
“На данный момент опыт работы с государственной больницей не такой гладкий, как с IHRI”, – сказал aidsmap Суранг Джаньям из SWING. “У этой государственной больницы нет никакого опыта в оказании PrEP”.
Поскольку местным клиникам больше не разрешается хранить PrEP на складе, либо пользователю PrEP, либо сотруднику необходимо обратиться за лекарством в государственную аптеку. Раньше клиническая информация отправлялась в электронном виде, но теперь сотрудникам необходимо обращаться в больницу для ввода данных. Клиники, работающие с ключевыми группами населения, наиболее загружены по выходным, что приводит к значительному отставанию в работе по понедельникам, когда государственные службы вновь открываются после выходных.
“Правительство должно прислушиваться к мнению населения”, – говорит Суранг. “Мы не пытаемся конкурировать с правительством, а пытаемся поддержать его, предоставляя возможности людям, которые не могут получить доступ к государственным услугам”.
