Доктор Энн Салливан на конференции EACS по стандартам оказания медицинской помощи. Фото Бернарда де Кейзера.
Повторный аудит лечения пациентов с гепатитом, живущих с ВИЧ, в четырех европейских странах, проведенный Европейским клиническим обществом по борьбе со СПИДом (EACS) и представленный в прошлом месяце на конференции по стандартам лечения ВИЧ и сопутствующих инфекций в Европе в Брюсселе, выявил улучшения в стандартах обслуживания в большинстве клиник прошел аудит.
Доктор Энн Салливан (Ann Sullivan) из лондонской больницы Челси и Вестминстера рассказала участникам встречи, что заметные улучшения включают в себя переход от ежегодного к шестимесячному скринингу на рак печени у людей с циррозом печени; увеличение практически до 100% доли людей, которые либо проходили противовирусное лечение от гепатита С, либо планировали его проведение; и значительное увеличение числа пациентов с циррозом печени. значительно возросла доля клиник, которые обследовали и консультировали геев и бисексуальных мужчин с сочетанной инфекцией ВИЧ и гепатита С по поводу химсекса.
С другой стороны, не было отмечено улучшений в проведении скрининга на вирус гепатита дельта (HDV) и вызывающего недоумение снижения доли пациентов с антителами к гепатиту С, которые прошли тестирование на вирусную РНК, что указывает на активную инфекцию. Это может быть связано с тем, что ресурсы для тестирования были перенаправлены на COVID.
В 2019 году EACS провела свой первый в истории пилотный европейский аудит, охватывающий лечение гепатита, результаты которого были представлены в ноябре 2020 года.
На предыдущем совещании по стандартам оказания медицинской помощи профессор Хлоя Оркин сказала: “Аудит – это не часть исследования, это процесс. Это оценка клинической эффективности, а не результата”. В то время она была председателем Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ, которая стала пионером клинического аудита в области борьбы с ВИЧ.
Другими словами, по словам Оркин, эффективность аудита оценивается не по внешним клиническим результатам, а по достижимым целям в рамках конкретной организации. Таким образом, он позволяет врачам, клиникам и (в данном случае) странам сравнивать свои показатели с другими; его цель – понять факторы, способствующие повышению клинических стандартов, и препятствия, мешающие им достичь их; а повторный аудит, позволяющий установить, улучшились ли показатели, является неотъемлемой частью процесса.
Эпидемия COVID сделала невозможным планирование повторного аудита или текущей программы аудита в 2020-21 годах, но в настоящее время проведен несколько меньший повторный аудит на фоне нагрузки на службы из-за COVID, оспы обезьян и украинских беженцев, нуждающихся в услугах по борьбе с ВИЧ и гепатитом.
Пилотный аудит 2019 года был проведен в 23 клиниках по борьбе с ВИЧ в пяти странах (Грузия, Германия, Польша, Румыния и Испания). Он включал обзор политики отдельных клиник по таким вопросам, как частота скрининга. Также были представлены обзоры конкретных случаев, описывающие лечение, которое было фактически оказано десяти людям с новым диагнозом ВИЧ, десяти пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ и хроническим вирусом гепатита В (ВИЧ/ВГВ) и десяти пациентам с ВИЧ и вирусом гепатита С (ВИЧ/ВГС) в каждой клинике.
Одна страна и семь отдельных клиник, которые были включены в первоначальный аудит, не участвовали в повторном аудите, то есть в нем приняли участие 16 клиник в четырех странах. Поскольку подробные результаты аудита клиники доводятся только до сведения этой клиники, названия клиник не указаны, как и названия стран, не участвовавших в аудите.
В ходе повторного аудита сначала была изучена политика скрининга на гепатит А и В для пациентов, у которых впервые был диагностирован ВИЧ. Семьдесят пять процентов клиник провели скрининг на гепатит А и 85% – на гепатит В, а в одной стране 100% клиник провели скрининг на оба вида вируса.
Что касается гепатита А, то в одной стране вообще не проводится скрининг на гепатит А, поскольку в ней не проводится вакцинация от него. В четырех странах 40% клиник проводили политику вакцинации от гепатита А среди тех, у кого еще нет иммунитета, и 60% – от гепатита В. Другие клиники направляют людей в другие службы – подробнее об этом ниже.
Первым вопросом для сравнения политики в период с 2019 по 2022 год был вопрос о скрининге людей с циррозом печени на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), другими словами, на рак печени. Здесь используются два теста: ультразвуковое исследование и анализ крови на альфа-фетопротеин (аФП).
С 2019 года многие клиники увеличили рекомендуемую частоту скрининга на ГЦК. Доля тех, кто планирует проходить УЗИ раз в шесть месяцев, увеличилась с 62% до 70%, в то время как доля тех, кто проводит ежегодные обследования, снизилась с 32% до 10%. Аналогично с оВП, шестимесячный скрининг увеличился с 29% до 55%, в то время как ежегодный скрининг снизился с 42% до 18%. В 2022 году более высокая доля пациентов, чем в 2019 году, не знали, как часто они проходят скрининг; Энн Салливан сказала, что это может быть вызвано сокращением штата из-за COVID.
Выше приведены правила клиники: остальные результаты взяты из записей о реальных пациентах.
У всех впервые выявленных пациентов с ВИЧ был проведен анализ CD4, но не у всех в течение 30 дней после постановки диагноза в соответствии с рекомендациями EACS. Однако с 2019 по 2022 год доля таких пациентов увеличилась. В “Стране D” 92% в 2019 году и 97% в 2022 году сдали анализы на CD4 в течение 30 дней после постановки диагноза, при этом в “стране B” показатели были почти идентичными. Две другие страны не проявили такой оперативности: “Страна С” увеличила уровень тестирования на CD4 в течение 30 дней с 65% до 72%, а “Страна А” – с 73% до 82%.
Клиники спросили, проводили ли они тестирование недавно выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов на антитела к гепатиту А и поверхностный антиген гепатита В (который указывает на персистирующий гепатит В). Восемьдесят восемь процентов пациентов прошли тестирование на гепатит А в странах А, В и С, но в стране D оно не проводится; основная причина проведения скрининга на гепатит А заключается в том, чтобы выяснить, кому будет полезна вакцинация, а стоимость вакцины против гепатита А там не возмещается.
В девяноста процентах клиник проводится скрининг на поверхностный антиген гепатита В, но только в 80% в стране С. В то время как в этой стране клиника с самыми низкими показателями провела скрининг на поверхностный антиген гепатита В только у 60% своих новых ВИЧ-инфицированных пациентов в 2019 или 2022 году, другая клиника увеличила этот показатель с 75% до 100% в трех странах. годы.
Энн Салливан сказала, что это отличная иллюстрация того, как может работать аудит; если клиника, чьи показатели улучшились, проинформирует клинику, в которой этого не произошло, о том, как им удалось повысить уровень скрининга, это может оказаться чрезвычайно полезным. Одним из наиболее важных аспектов такого аудита является то, что, хотя общедоступные результаты являются анонимными, результаты, предоставляемые клиникам, таковыми не являются, и большая ценность аудита заключается в последующих сравнениях между участками.
Другие области улучшения включали тестирование на антитела к гепатиту С у новых пациентов с ВИЧ, которое в 2019 году уже было высоким – 95%, но в 2022 году достигло 100%, во многом благодаря одной клинике в стране D, которая в 2019 году провела тестирование только 80% новых пациентов с ВИЧ.
Определить долю людей, которые либо имели иммунитет к гепатиту А или В (потому что они уже переболели им), либо были вакцинированы от него, было сложно, поскольку многие клиники направляли людей для вакцинации в другие центры, поэтому они не могли с уверенностью сказать, кто именно был вакцинирован. Однако, как только эти последующие направления были отменены, стало ясно, что только около 20% людей имеют иммунитет к гепатиту В и что 25% людей получили вакцину, поэтому 55% по-прежнему уязвимы к заражению. Во многих случаях все еще было неясно, были ли они вакцинированы, но в значительном меньшинстве, особенно в стране А, поскольку многие пациенты отказались от вакцины, когда она была им предложена, так же как и приняли ее.
При гепатите А более 50% имеют иммунитет, но только около 15% были определенно вакцинированы, поэтому 35% по-прежнему потенциально уязвимы. В некоторых клиниках число отказавшихся от этой вакцины было больше, чем число принявших ее. Доктор Салливан отметил, что это еще одна область, в которой необходимы дальнейшие исследования как в отношении пациентов, так и в отношении более четких путей вакцинации.
Напротив, лечение гепатита С противовирусными препаратами прямого действия (ППППД) было успешным. В 2019 году 73% пациентов принимали ППППД, у 18% было запланировано лечение, а у 9% лечение не планировалось. К 2022 году примерно такая же доля пациентов (75%) принимали ПППШ, но у всех остальных, кроме одного пациента в одном центре, было запланировано лечение, и этот пациент действительно трижды принимал ПППШ, но испытывал трудности с соблюдением режима.
Еще одной областью улучшения стало заметное увеличение числа вопросов о химсексе среди пациентов мужского пола- геев или бисексуалов, у которых была коинфекция ВИЧ/ВГС. Доля обследованных на химсекс увеличилась с 25% до 60%, а доля получающих активное консультирование в тех клиниках, которые ответили на этот вопрос, теперь составляет 40% (не все знали об этом или задокументировали это документально).
Таким образом, в нескольких областях был достигнут разочаровывающий прогресс. Клиникам был задан вопрос о том, сколько их пациентов с гепатитом В прошли обследование на наличие вируса гепатита дельта – инфекции, которая иногда сопровождает гепатит В и усугубляет его. В то время как в стране В скрининг проводился у всех пациентов с ВИЧ/ВГВ, в стране А скрининг проводился только у 60%, в стране D – у 40%, в то время как в стране С скрининг не проводился вообще, а только при наличии симптомов. С 2019 года ситуация практически не изменилась.
В случае с ПЦР-тестированием на гепатит С, которое необходимо для установления активной инфекции у людей с положительным результатом на антитела к ВГС, ситуация фактически ухудшилась: в 2019 году 97% пациентов, имеющих право на получение положительного результата на антитела к ВГС, прошли тестирование, но только 85% в 2022 году, и только 70% в стране D. Только в стране A. поддерживал 100%-ный рекорд.
”Трудно понять, почему, – прокомментировала Энн Салливан, – учитывая, что сохранение РНК HCV является стандартной частью обслуживания пациентов”. Однако в первый год эпидемии COVID некоторые лаборатории на некоторое время почти полностью перешли на тестирование на РНК COVID.
Именно для выявления такого рода различий, будь то относительная разница в том, что предлагается клинически время от времени или в разных местах, и предназначен аудит.
На встрече EACS и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) объявили о финансируемом ЕС сотрудничестве по расширению своей программы аудита, и вскоре об этом будет сообщено в полном отчете о встрече.
Рекомендации
Салливан А. Европейский повторный аудит по скринингу, профилактике и лечению гепатита у людей, живущих с ВИЧ, 2022 г. Конференция EACS по стандарту оказания медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях в Европе, Брюссель, 13-14 октября 2022 г.
