Изображение приведено исключительно в качестве иллюстрации.
Качественное исследование, проведенное с подростками и молодыми взрослыми в сельских районах Кении и Уганды, выявило множество факторов, влияющих на проведение доконтактной профилактики (ДКП) для предотвращения заражения ВИЧ. В то время как молодые люди чувствовали себя уязвимыми перед заражением ВИЧ, предполагаемая тяжесть ВИЧ-инфекции была снижена благодаря успеху антиретровирусной терапии (АРТ).
Мотивы, как правило, были гендерными: молодые мужчины считали, что подвергаются высокому риску из-за того, что их сексуальные партнеры одновременно состоят в отношениях с пожилыми мужчинами. PrEP одновременно защищал и раскрепощал, поскольку позволял заниматься сексом без презерватива. Для молодых женщин такие факторы, как коммерческий секс и трудности при ведении переговоров об использовании презервативов, сделали PrEP привлекательным вариантом, отражая ограниченное количество возможностей, которые были у женщин, когда дело касалось сексуальных переговоров. Стигматизация в связи с ДКП была тесно связана со стигматизацией в связи с ВИЧ, и бремя ежедневного приема таблеток, пока они здоровы, было сдерживающим фактором.
Это исследование было проведено доктором Кэрол Камлин из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и ее коллегами в рамках исследования “Устойчивые исследования в области общественного здравоохранения в Восточной Африке” (SEARCH) и опубликовано в журнале “СПИД и поведение“.
В 2016 и 2017 годах компания SEARCH приступила к реализации программы PrEP на уровне населения до ее внедрения на национальном уровне в Кении и Уганде. В рамках кампаний по тестированию населения “от двери к двери” людям, у которых был отрицательный результат теста на ВИЧ и которые подвергались повышенному риску заражения ВИЧ, бесплатно предлагался PrEP. В то время как в предыдущих исследованиях сообщалось о ДКП для молодых женщин в странах Африки к югу от Сахары, это одно из первых исследований, в котором сообщается о реакции молодых гетеросексуальных мужчин на ДКП.
После публикации программы PrEP были собраны данные из восьми обсуждений в фокус-группах (четыре мужские и четыре женские группы), в которых приняли участие 56 женщин и 32 мужчины в возрасте от 15 до 24 лет. Было проведено еще 23 углубленных интервью с девятью женщинами и 14 мужчинами в возрасте от 15 до 35 лет, средний возраст которых составил 24 года. Из опрошенных 13 выбрали PrEP, а десять отказались. Двенадцать опрошенных не состояли в браке.
В ходе фокус-групп и интервью были затронуты следующие темы.
Тяжесть ВИЧ-инфекции
Для многих молодых людей худшие дни эпидемии СПИДа были чем-то, о чем они слышали, но с чем не сталкивались лично. Многие ВИЧ-позитивные люди в этих сообществах получали антиретровирусное лечение. Восприятие тяжести ВИЧ-инфекции несколько уменьшилось, что удерживает молодых людей от обращения за помощью в PREP.
“Из-за доступности АРВ-препаратов [антиретровирусных препаратов] некоторые молодые люди в наши дни не воспринимают ВИЧ/СПИД как серьезное заболевание, просто потому, что они знают о существовании АРВ-препаратов. Некоторые молодые люди говорят: ”Даже если я заражусь ВИЧ, я пойду в медицинский центр и начну принимать АРВ–препараты”.” – Мужчина из Уганды.
Было больше опасений по поводу других заболеваний:
“Наибольший риск, с которым сталкивается молодая женщина, связан с беременностью. Говорят, что принимать лекарства от ВИЧ-инфекции – все равно что пить воду, потому что это несложная задача. В наши дни большинство людей больше всего боятся рака, отличного от ВИЧ”. – Кенийка.
Тем не менее, когда участникам приходилось думать о том, что они могут заразиться вирусом, необходимость ежедневного приема лекарств подчеркивалась как бремя.
“Говорят, что, заразившись однажды и начав принимать АРТ, вы не сможете остановиться до конца своей жизни… Дело в том, что как только я начну принимать АРТ–препараты, мне придется делать это каждый день до конца моей жизни, и если я перестану, то столкнусь с проблемами…” – Мужчина из Кении.
Гендерное восприятие риска заражения ВИЧ
Многие молодые люди по-прежнему считают себя подверженными высокому риску заражения ВИЧ и проявляют интерес к PrEP. Опасения по поводу заражения ВИЧ и, как следствие, желание использовать PrEP были обусловлены гендерным фактором: молодые мужчины и женщины выражали разные страхи и мотивы.
“Подготовка рассматривалась не только как защита, но и как средство повышения сексуального удовлетворения”.
Это было связано с разной степенью самостоятельности молодых мужчин и женщин. В то время как подготовка к экзаменам считалась привлекательной для мужчин, поскольку они рассматривали ее как раскрепощение и средство проявления мужественности, женщины рассматривали ее как дополнительную форму защиты, которая могла бы обеспечить больший контроль над сексуальными контактами.
Молодые люди рассматривали PrEP как инструмент, который позволит им иметь нескольких сексуальных партнеров, не беспокоясь об использовании презервативов. Здесь PrEP рассматривался не только как средство защиты, но и как средство повышения сексуального удовлетворения.
“Большинству из нас, молодых людей, свойственно забывать пользоваться презервативом, когда мы собираемся заняться сексом. Но если я проглотил эти наркотики, даже если я забуду надеть презерватив, я уже буду защищен от заражения ВИЧ”. – Мужчина из Уганды.
Молодые люди также выразили обеспокоенность по поводу потенциального заражения ВИЧ от молодых женщин, у которых также были сексуальные партнеры-мужчины старшего возраста. Таким образом, они упомянули идею “сексуальных сетей” и их влияние на дальнейшую передачу ВИЧ.
“Мужчины, мы, как правило, предпочитаем молодых женщин для секса. У них также есть другие мужчины постарше, чье финансовое положение хоть как-то стабильно. В итоге я сплю с ней, не принимая во внимание, что у нее могут быть другие мужчины в другом месте”. – Кенийский мужчина.
Молодые женщины также считают, что их риск высок из-за поведения их партнеров.
“Поскольку ваш партнер не ангел, и я могу не быть уверена в других его действиях, было бы разумно использовать предварительную подготовку”. – Кенийка.
Кроме того, молодые женщины ссылались на секс с пожилыми мужчинами как на мотиватор для использования PrEP. Они говорили о финансовой зависимости от мужчин для того, чтобы выжить или поддерживать определенный уровень жизни.
“Как женщины, мы верим в деньги – и, кстати, мы не можем выжить без денег – в тот момент, когда я найду того, кто сможет удовлетворить мои потребности, мне придется быть верной ему”. – Кенийка.
Использование презервативов как со случайными, так и с постоянными партнерами было редкостью, и женщины часто чувствовали себя неспособными контролировать использование презервативов своими партнерами.
“Я вижу, что ты можешь найти мужчину, он соблазняет тебя, ты говоришь ему надеть презерватив, а потом обнаруживаешь, что он его снял”, – угандийская женщина.
Один из участников, который отказался от участия в программе PrEP, прокомментировал трудности, связанные с обсуждением ВИЧ с партнерами.
“Как только вы поднимаете этот вопрос, следующее предложение звучит так: “Значит, вы мне не доверяете”… Это может вызвать у него чувство неуверенности, и вас могут бросить только из-за этой проблемы. Чтобы сохранить отношения, вы не говорите о ВИЧ”. – Кенийская женщина.
Восприятие подготовки к
На момент проведения испытания SEARCH PrEP национальное внедрение в Кении и Уганде находилось еще на ранней стадии, и в сообществах, где проводились исследования, не проводилось предварительных информационных кампаний. Это заставило многих участников усомниться в безопасности и эффективности PrEP. Они говорили о необходимости увидеть, как это работает у других членов сообщества, прежде чем пробовать это самим.
“Возможно, они тестируют препарат на угандийцах, и вполне вероятно, что вы, люди, даже не знаете о побочных эффектах этих препаратов. Видите ли, [он] принимает эти лекарства, если он не заразится ВИЧ в течение этих трех месяцев; вот тогда я буду уверен, что лекарства действительно действуют”. – Мужчина из Уганды.
PrEP также был тесно связан со стигматизацией, связанной с ВИЧ, и некоторые участники (в основном мужчины) опасались, что другие подумают, что у них ВИЧ, если они будут принимать PrEP. В связи с этим некоторые участники полагали, что медицинские работники обманным путем лечат существующую ВИЧ-инфекцию под видом предоставления PrEP.
“Я подумал: ”неужели эти люди пытаются скрыть от меня правду, но у меня вирус, и поэтому они пытаются обмануть меня, чтобы я мог начать принимать АРВ–препараты неосознанно?” – Мужчина из Уганды.
“Идея ежедневного приема лекарств противоречила тому, чтобы быть молодым и здоровым”.
Некоторые участники, особенно те, кто был религиозен и придерживался принципа воздержания, выразили опасения, что ДКП приведет к росту беспорядочных половых связей. Некоторые также заявили, что было бы неловко обращаться к медицинским работникам за ДКП.
“Я также считаю, что не следует пропагандировать PrEP, потому что это подтолкнет молодых девушек к безрассудному сексу”. – Угандийка.
Для многих идея ежедневного приема лекарств противоречила тому, чтобы быть молодыми и здоровыми. Участники также были обеспокоены необходимостью принимать PrEP в течение нескольких недель (согласно рекомендациям исследования), прежде чем достичь защитного уровня. Мнение о том, что секс должен быть строго запланирован в соответствии с дозировкой PrEP, было расценено как нереалистичное.
“Как можно начать принимать наркотики и при этом не заболеть?” – Кенийка.
“Подготовка – это хорошо, но частота приема вызывает беспокойство… мой парень живет всего в нескольких шагах от нас. Я не могу запланировать секс с ним на ближайшие 28 дней, ожидая окончания приема препарата”. – Кенийка
Люди, которые начали проходить PrEP
Углубленные интервью с теми, кто решил пройти PrEP, выявили различные мотивы для этого, отражающие гендерное восприятие риска, о котором говорилось выше. Участники с большей вероятностью начали бы PrEP, если бы у них было заболевание, связанное с ВИЧ, или умер член семьи или партнер. Важным предварительным условием для начала PrEP была вера в его эффективность.
“Я чувствую себя очень комфортно, зная, что риск заражения ВИЧ минимален”. – Мужчина из Кении.
“Я думал об этом как о чем-то, что защитит мою жизнь. Сначала я испытал шок: “Правда? Есть лекарство, предотвращающее ВИЧ?” …Я была очень рада этому, потому что мой муж не может быть привязан к одной женщине, а я не хочу заразиться”. – Угандийская женщина.
“Некоторые женщины говорили, что им нужно получить разрешение своего партнера на подготовку”.
Мужчины могли начать подготовку, не обсуждая это со своими партнерами, в то время как некоторые женщины говорили, что им нужно было получить разрешение. Дискуссии о начале подготовки могут поднять вопросы о доверии и неверности и стать препятствием для использования PrEP. Однако в некоторых случаях партнеры предпочитали проводить ДКП совместно, чтобы защитить друг друга.
“Ты не скажешь ему, что принимаешь PrEP, потому что он с этим не согласится: ”Почему ты принимаешь PrEP, и все же я та, кого ты считаешь своим парнем?” – Кенийка.
Для многих решение начать программу PrEP придало сил, обеспечило душевное спокойствие, а также позволило им добиваться жизненных целей, не опасаясь заражения ВИЧ.
“У меня есть риск, что в случае заражения ВИЧ я не смогу осуществить свои мечты. Потому что у вас может возникнуть желание что-то делать, например, заботиться о себе или своей семье… Я хочу закончить учебу, когда у меня все будет хорошо. Во–вторых, я хочу иметь семью, которой восхищались бы люди”. – Мужчина из Уганды.
Вывод
Это исследование выявляет важные гендерные различия в мотивации поиска ДКП в странах Африки к югу от Сахары и поднимает важные вопросы об организации и полномочиях по принятию решений.
Авторы приходят к выводу: “Восприятие риска заражения ВИЧ было в значительной степени гендерным: в нашем исследовании участвовали молодые мужчины… они считали, что риск заражения ВИЧ в основном связан с их собственным поведением и, следовательно, находится под их непосредственным контролем; они с энтузиазмом относились к PrEP как к средству безопасного секса с несколькими партнерами. Молодые женщины, которые практически не контролировали поведение партнеров и испытывали давление, вынуждающее их заниматься сексом без презерватива, рассматривали PrEP как средство установления контроля над сексуальными рисками.”
Рекомендации
Камлин К.С. и др. Понимание спроса на PrEP и раннего опыта использования PrEP среди молодежи в сельских районах Кении и Уганды: качественное исследование. СПИД и поведение, онлайн, опережающий печать, 2020.
doi.org/10.1007/s10461-020-02780-x
