Доктор Пьер-Алекс Кризинель на выставке EACS 2021.
Для молодых матерей с ВИЧ-инфекцией было трудным выбором кормить ли своего ребенка грудью. В отличие от передачи инфекции половым путем, подавление вирусной активности с помощью антиретровирусной терапии (АРТ) не может полностью устранить риск передачи инфекции.
Одно из крупнейших исследований, проведенное в странах Африки к югу от Сахары, показало, что 0,6% детей, родившихся у 1220 матерей, принимавших АРТ, сами стали ВИЧ-инфицированными в течение 12 месяцев. Но в этом исследовании не проводился мониторинг вирусной нагрузки на матерей. Данные из танзанийской когорты, представленные на конференции EACS в 2017 году, не выявили случаев передачи ВИЧ от матери с неопределяемой вирусной нагрузкой, но недостаточно известно о вирусной динамике в грудном молоке, чтобы быть уверенным в том, могут ли периодически возникать уровни передачи ВИЧ.
Проблема осложняется тем фактом, что женщинам в странах с высоким и низким уровнем дохода даются разные рекомендации. В последнем случае из-за опасности загрязнения воды и дороговизны молочных смесей соотношение риска и пользы оказывается на стороне грудного вскармливания, и ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуется кормить грудью. В странах с высоким уровнем дохода из-за отсутствия полной уверенности в безопасности в большинстве стран есть рекомендации, аналогичные рекомендациям Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ при беременности, в которых говорится, что BHIVA “продолжает рекомендовать женщинам, живущим с ВИЧ, искусственное вскармливание для устранения риска послеродовой передачи”.
Однако БХИВА не исключает полностью грудного вскармливания. В руководстве также добавлено, что если матери хотят кормить грудью, им следует оказывать поддержку в этом, при условии, что они соответствуют критериям, включающим “готовность проходить ежемесячный осмотр в клинике и анализ крови на вирусную нагрузку на ВИЧ для себя и своего ребенка” во время грудного вскармливания и в течение двух месяцев после его прекращения.
В 2019 году швейцарские рекомендации по борьбе с ВИЧ были пересмотрены, чтобы предложить матерям обсудить риски и преимущества грудного вскармливания, что позволит им сделать выбор между искусственным вскармливанием и грудным вскармливанием грудью.
Если ВИЧ-инфицированные женщины находятся на искусственном вскармливании, они не должны проходить тест на вирусную нагрузку на ВИЧ чаще, чем обычно. Их дети проходят ПЦР-тест на ВИЧ в возрасте одного и пяти месяцев, а в два года – полный анализ на антитела.
Если матери хотят кормить грудью, они посещают дородовое многопрофильное совещание с акушеркой, акушер-гинекологом, взрослыми и детскими врачами, занимающимися ВИЧ, на котором разъясняется возможность передачи инфекции и способы ее предотвращения, а также проводится усиленный мониторинг вирусной нагрузки. При родах проводится ПЦР-анализ пуповинной крови на ВИЧ; матери сдают анализы на вирусную нагрузку через один, три и пять месяцев после родов и каждые три месяца после этого во время грудного вскармливания, а также тест через три месяца после прекращения грудного вскармливания.
С 2016 года из рекомендаций исключен перинатальный зидовудин (AZT) и любая предконтактная профилактика для ребенка, пока у матери вирус не выявляется. В случае обнаружения ПЦР-теста у матери предусмотрена постконтактная профилактика для младенцев, но в рассматриваемой здесь когорте в этом не было необходимости.
После внесения изменений в руководящие принципы в 2019 году было проведено проспективное обсервационное исследование, в котором приняли участие все беременные женщины из Швейцарской группы по борьбе с ВИЧ среди матерей и детей (MoCHIV), в которую входит большинство ВИЧ-позитивных матерей в стране. На 18-й Европейской конференции по СПИДу (EACS 2021) доктор Пьер-Алекс Кризинель из университетской больницы Лозанны представил доклад об этой группе пациентов.
В небольшой стране с низким уровнем распространенности в когорте была только 41 женщина. Из них 20, или почти половина, решили кормить грудью, несмотря на дополнительные требования к мониторингу.
У всех 41 женщины до родов вирусная нагрузка ВИЧ не определялась, а среднее количество CD4 у них составляло 649.
Средний возраст женщин составил 34 года, при этом не было существенной разницы между женщинами, которые решили кормить грудью, и теми, кто этого не делал. Из 36 женщин с известной этнической принадлежностью 22 были чернокожими африканками, десять белыми европейками, одна белая латиноамериканка и три азиатки. Больше белых европейских женщин решили кормить грудью, чем нет (семь против трех), а среди чернокожих африканских женщин 12 кормили грудью, а десять – нет. Эти различия не были статистически значимыми.
Для 56% женщин это был их первый ребенок.
Единственным значимым фактором, определяющим выбор в пользу грудного вскармливания, был срок постановки диагноза ВИЧ. В среднем женщинам ставили диагноз в течение 6,5 лет, но тем, кто решил кормить грудью, ставили диагноз в течение 10,5 лет, а тем, кто этого не делал, – в течение 4,5 лет.
Три четверти женщин, которые кормили грудью, продолжали это делать через три месяца после рождения ребенка, а 45% – через шесть месяцев.
Женщин, которые кормили грудью, спросили о причинах их выбора. Восемьдесят пять процентов женщин отметили, что дородовое многопрофильное совещание было полезным, а 75% заявили, что оно повлияло на их решение.
Женщин попросили выбрать причины, по которым они выбрали грудное вскармливание, из предложенного списка и указать, какие факторы были наиболее важными.
Все женщины заявили, что более тесный контакт и привязанность к своему ребенку были “важной” или “очень важной” причиной их решения, и все, кроме одной женщины, заявили, что грудное вскармливание является лучшим вариантом для здоровья их ребенка. Чуть более половины (одиннадцать человек) заявили, что их собственное здоровье также является важным фактором при принятии решения.
Другие причины упоминались реже. Только шесть из 20 опрошенных заявили, что грудное вскармливание является более простым, дешевым и практичным, и только шесть отметили, что культурные ожидания в отношении грудного вскармливания были важны. Примечательно, что только двое из них заявили, что страх раскрытия информации о ВИЧ-инфицированности был важным фактором, повлиявшим на их решение.
Д-р Крисинель сказал, что для них также было очень важно чувство сопричастности к совместному принятию решений со своим медицинским персоналом.
Рекомендации
Крисинел П-А и др. Успешное внедрение новых руководящих принципов вертикальной передачи ВИЧ в Швейцарии. 18-я Европейская конференция по СПИДу, Лондон, тезисы докладов, 2/3 сентября 2021 года.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Crisinel P-A и др. Успешное внедрение новых швейцарских рекомендаций по грудному вскармливанию младенцев, рожденных женщинами, живущими с ВИЧ. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, 283: С. 86-89, апрель 2023 г.
Документ об образовании:https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2023.02.013
