Изображение: Хелен Сушицкая/Shutterstock.com
Нерешенные вопросы о безопасности приема ДКП во время беременности и грудного вскармливания не должны препятствовать доступу к ДКП женщин, которые в это время в них нуждаются, говорится в систематическом обзоре, опубликованном в журнале Международного общества по борьбе со СПИДом.
В обзоре не было обнаружено доказательств вреда для женщин, принимавших ДКП во время беременности. Применение ДКП не приводило к увеличению частоты преждевременных родов, мертворождений, низкого веса при рождении или ухудшению исходов у младенцев, за исключением одного раннего измерения размера тела у младенцев в одном небольшом исследовании.
Беременные и кормящие женщины подвержены высокому риску заражения ВИЧ, возможно, из-за биологических изменений. Систематический обзор, опубликованный в 2014 году, показал, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией во время беременности составляет 3,8 на 100 человеко-лет и 2,9 на 100 человеко-лет после родов в ходе 19 когортных исследований в странах Африки к югу от Сахары, причем особенно высокая заболеваемость наблюдается в Юго-Восточной Африке и Южной Африке.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам с высоким риском заражения ВИЧ во время беременности или в послеродовой период проводить доконтактную профилактику на основе тенофовира дизопроксила (TDF), однако в некоторых странах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией внедрение PrEP для беременных и женщин в послеродовой период было приостановлено из-за отсутствия данных о безопасности препарата. подготовки беременных женщин и их младенцев.
Эти опасения связаны с рисками и преимуществами применения тенофовира и эмтрицитабина ВИЧ-инфицированными беременными женщинами. Исследования, проведенные на ВИЧ-инфицированных женщинах, не позволяют разделить воздействие лекарств и ВИЧ–инфекции при оценке влияния воздействия лекарств на материнское и младенческое здоровье, что побудило некоторые национальные органы власти – в частности, в Кении, Малави, Южной Африке и Замбии – отложить предоставление PrEP беременным женщинам до получения дополнительных доказательств становится доступным.
Рабочая группа по подготовке к беременности провела систематический обзор опубликованных исследований и текущих клинических испытаний, чтобы оценить фактические данные и определить, могут ли текущие испытания решить оставшиеся без ответа вопросы.
“Преимущества PrEP для профилактики ВИЧ явно перевешивают потенциальные риски”.
Исследования могли быть включены в обзор, если в них оценивались исходы для матери и/или ребенка после применения пероральных препаратов PrEP во время беременности или грудного вскармливания. Исследователи выявили пять завершенных исследований и девять текущих исследований, в которых изучалось использование PrEP во время беременности или в послеродовой период.
В пяти завершенных исследованиях сообщалось об использовании PrEP при 1042 беременностях. В четырех из пяти исследований не было выявлено различий в исходах для матери или ребенка у беременных женщин, получавших PrEP, по сравнению с беременными женщинами, не получавшими PrEP.
Три из этих исследований были рандомизированными испытаниями Partners PrEP, VOICE и FEM-PrEP. Поскольку в рандомизированные исследования не включались беременные женщины и женщины, которые забеременели во время испытаний и прекратили прием исследуемых препаратов после подтверждения беременности, они в основном предоставляют данные о воздействии препарата в первом триместре беременности – времени, когда наиболее вероятно возникновение врожденных дефектов, вызванных воздействием препарата. Эти исследования не выявили различий в исходах родов в зависимости от воздействия PrEP.
Аналогичным образом, исследование по внедрению PrEP-родов в женских консультациях не выявило влияния воздействия PrEP во время беременности на исходы у детей в возрасте шести недель. Тридцать женщин, участвовавших в демонстрационном проекте Partners, решили продолжить PrEP после того, как забеременели. Их дети показали более низкие показатели длины тела через месяц после рождения, но не отличались от младенцев, не подвергавшихся облучению, год спустя.
Исследователи пришли к выводу, что преимущества PrEP для профилактики ВИЧ “явно перевешивают потенциальные риски” и что PrEP является важной профилактической стратегией для предотвращения заражения ВИЧ у беременных и женщин в послеродовой период, но они говорят, что по мере расширения использования PrEP во время беременности будет увеличиваться и воздействие на плод. Важно дополнить текущие данные, расширив круг вопросов, на которые могут быть даны ответы в ходе будущих исследований.
На какие вопросы необходимо ответить о применении ДКП во время беременности и в послеродовой период?
В настоящее время проводятся или планируются девять исследований по изучению применения PrEP во время беременности или в послеродовой период. К 2022 году в этих исследованиях будут собраны данные о перинатальных исходах примерно 6000 беременностей, получавших PrEP. Крупнейшее исследование PrIMA представляет собой кластерное рандомизированное исследование двух методов подготовки к дородовому уходу, в котором приняли участие около 4000 беременных женщин в Кении. В двух других рандомизированных исследованиях будет оцениваться безопасность для матери и ребенка; в одном из них будут определены оптимальные дозы и фармакокинетика у 40 беременных женщин в Соединенных Штатах. Остальные шесть исследований носят наблюдательный характер и будут посвящены проведению PrEP или более безопасному зачатию у ВИЧ-негативных женщин, желающих забеременеть. Все исследования будут посвящены безопасности матери и ребенка.
Изучив протоколы девяти запланированных или проводимых исследований, исследователи говорят, что в них останется несколько пробелов. К числу вопросов, касающихся безопасности PrEP во время беременности и в послеродовой период, относятся:
- Сколько доз PrEP необходимо принимать во время беременности, чтобы защитить женщин от ВИЧ? Насколько велики различия в дозировках препаратов PrEP для матерей во время беременности и как это влияет на защитный эффект и рекомендуемую частоту приема? Эти вопросы также будут иметь решающее значение для любых новых препаратов PrEP, особенно длительного действия.
- Если уровень препарата снижается на поздних сроках беременности, как это повлияет на оценку приверженности к ДКП во время беременности, основанную на измерении уровня препарата?
- Существуют ли редкие перинатальные последствия воздействия ДКП, такие как врожденные аномалии? Достаточно ли масштабны исследования, чтобы выявить эти эффекты? Как исследователи могут выявить женщин, принимающих ДКП примерно в период зачатия, поскольку именно в это время наиболее высок риск воздействия препарата на развитие плода? Опять же, по мере расширения ассортимента препаратов, используемых для ДКП, как будет собираться эта информация?
- Каково долгосрочное воздействие ДКП на развитие костей и нейрокогнитивное развитие у детей, получавших ДКП?
- Насколько безопасно длительное применение ДКП во время беременности и грудного вскармливания для женщин?
- Какое влияние оказывает использование PrEP во время беременности на частоту инфекций, передающихся половым путем, у беременных женщин?
Как и в случае с антиретровирусными препаратами, используемыми для лечения ВИЧ-инфекции, данные о безопасности новых препаратов во время беременности и их влиянии на исход беременности у младенцев нуждаются в более систематическом изучении среди более широкого круга групп населения.
Рекомендации
Джозеф Дэйви Д.Л. и др. Новые данные, полученные в результате систематического обзора безопасности доконтактной профилактики для беременных и послеродовых женщин: где мы находимся сейчас и куда движемся? Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 23: e25426, 2020 (открытый доступ).
