Доктор Бартош Сетела выступает на конференции EACS по стандартизации медицинской помощи. Фото Бернарда де Кейзера.
Число людей, имеющих доступ к доконтактной профилактике ВИЧ (PrEP) в большинстве стран Центральной Европы, по-прежнему исчисляется десятками-сотнями человек, а не тысячами, и нет никаких признаков немедленного улучшения, говорится в сообщении, опубликованном на недавнем совещании по стандартизации медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях в Европе. Встреча была организована Европейским клиническим обществом по борьбе со СПИДом (EACS) и состоялась в Брюсселе.
В то время как в некоторых западноевропейских странах существуют проблемы, доктор Бартош Шетела, руководитель клиники сексуального здоровья Всех святых при Вроцлавском медицинском университете в Польше, рассказал aidsmap, что проблема несогласованных руководств, ограничений доступа и отсутствия профессиональной подготовки стоит особенно остро в Центральной Европе. В нескольких странах региона ранее распространенность ВИЧ была очень низкой, но в 2010-х годах наблюдался значительный рост случаев заражения ВИЧ среди геев и бисексуалов, и в настоящее время они принимают большое количество беженцев из Украины, страны с более высоким уровнем распространенности.
В Польше, стране, где живет Сетела, в 2021 году было диагностировано около 1400 случаев ВИЧ, 80% из них – у геев и бисексуалов. Число диагнозов у геев и бисексуалов (1120) почти такое же, как и в Великобритании, но население Великобритании на 76% больше, поэтому показатель заболеваемости на душу населения в Польше намного выше.
Однако ситуация в Польше лучше, чем в любой другой стране Центральной Европы, о чем свидетельствует опрос, проведенный командой Сетелы среди врачей, лечащих ИППП, и общественных активистов в регионе. (По определению Всемирной организации здравоохранения, “центральная Европа” – это группа стран, простирающаяся на юг от трех Прибалтийских государств до Балкан. Он включает в себя все коммунистические государства, существовавшие до 1990 года, которые не входили в состав Советского Союза, плюс страны Балтии, которые входили, но исключает другие государства бывшего СССР, такие как Украина.)
На данный момент в исследовании содержится информация (более или менее подробная) из Литвы, Польши, Чехии, Словакии, Венгрии, Словении, Румынии и Болгарии, и предполагается включить в него другие страны, такие как Хорватия.
Крайне сложно оценить использование PrEP в странах, где его часто покупают онлайн или предоставляют неофициальные сети сочувствующих врачей, но считается, что в Польше самый высокий уровень предоставления PrEP в Центральной Европе, где им пользуются около 5000 человек. Это также самый высокий показатель использования на душу населения (один из 7560 человек). В Венгрии, возможно, 1000 пользователей, а в Чехии – около 800. Болгарские информаторы насчитали 410 пользователей, почти все из которых обращались к PrEP через одну клинику в Софии. В Словении их около 200, а в Словакии – 60. Литовские и румынские информаторы не могли даже приблизительно предположить.
Доступ к PrEP зависит от многих факторов, но, разумеется, очень помогает, если Министерство здравоохранения страны выпустило рекомендации по предоставлению PrEP. Они существуют в Чехии, Польше, Словении и Словацкой республике; Болгария намерена ввести их в действие в ближайшее время, а Румыния – в ближайшие несколько лет; но пока Венгрия и Литва не заявили о своем намерении делать это.
Однако, как показывает опыт Польши, руководящие принципы не гарантируют доступа к PrEP. Рекомендации были опубликованы в Польше на удивление рано, в 2014 году, но на тот момент PrEP был доступен только в виде препарата Truvada (тенофовир дизопроксил/эмтрицитабин) по цене 800 евро за месячный запас, поэтому в Польше было всего 15 человек, предположительно состоятельных.
“Поворотным моментом, – говорит Сетела, – стало то, что в 2017 году компания, производящая дженерики, выступила с предложением поставлять их по цене 29 евро в месяц. Внезапно PrEP стал реальной возможностью, и мы организовали первую информационную кампанию”. Прогресс Польши до 2019 года был представлен на втором саммите PrEP в Европе, проходившем в Варшаве.
Однако дешевизна или даже бесплатность PrEP не гарантирует доступа. Согласно результатам опроса, во всех странах, кроме трех (Болгарии, Чехии и Румынии), таблетки PrEP теперь теоретически можно получить бесплатно в рамках всеобщей системы здравоохранения, в клиниках по борьбе с ВИЧ или ИППП (Румыния, Словения, Польша) или у врачей-специалистов (Литва).
Но на практике сочетание ограниченного доступа к бесплатной ДКП и столь же сложного доступа к сочувствующим врачам означает, что, за исключением Словении, мало кто получает ДКП бесплатно, и большинство людей что-то платят.
Например, в Польше люди, которые не могут воспользоваться небольшим количеством мест для пациентов в относительно небольшом количестве клиник, специализирующихся на лечении ИППП, в основном в крупных городах, вынуждены покупать PrEP за 50-70 евро в месяц. Возможно, им также придется заплатить за анализы, хотя в клиниках сочувствия они обычно предоставляются бесплатно.
В Чехии PrEP можно приобрести в аптеках за 24-40 евро, в зависимости от аптеки. Но чешская национальная медицинская страховка покрывает все связанные с этим обследования и мониторинг, стоимость которых может быть намного выше, чем стоимость таблеток. Но чешский активист Роберт Хейзак рассказал aidsmap: “Мы провели опрос о том, сколько, по мнению людей, они могут позволить себе платить, и почти каждый мог позволить себе это менее чем за 20 евро в месяц. Но увеличьте цену до 40 евро в месяц, и мы уже потеряли 33% потенциальных пользователей, которым такая цена была не по карману”.
Сложность доступа означает, что получить PrEP в Болгарии – стране, где нет бесплатного медицинского обслуживания, – проще, если вы знаете, что на контрольно-пропускном пункте София есть дружественная клиника, предлагающая PrEP за 12 евро в месяц, чем в Литве, где PrEP должна покрываться национальной медицинской страховкой, но только если вы знаете одного из немногих полезных врачей в этой практически подпольной сети.
В Венгрии, где правое правительство настроено враждебно, все препараты для подготовки к экзаменам необходимо покупать онлайн, что обходится примерно в 60 евро в месяц. За все анализы врачам нужно платить – и это при условии, что вы сможете связаться примерно с десятью врачами-инфекционистами в стране, которые проведут их для вас.
По крайней мере, сейчас гей-организации в значительной степени поддерживают PrEP, хотя словенский информатор отметил, что “пожилые геи по-прежнему мало что знают об этом”. В Болгарии, Чехии и Польше обращение через неправительственную организацию имеет первостепенное значение при попытке получить доступ к PrEP в рамках их универсальных систем здравоохранения.
В отдельных странах есть признаки прогресса. Румыния планирует создать девять новых центров по борьбе с ВИЧ. Самым большим препятствием на данный момент, вероятно, является стигматизация среди медицинских работников. Респонденты почти во всех странах отметили стигматизацию среди медицинских работников, особенно врачей старшего возраста. В Венгрии, Словакии и Румынии этому не помогает то, что национальные профессиональные организации по борьбе с ВИЧ или ИППП не разработали стратегии оказания помощи населению.
Стигматизация означает, что большинство людей, обращающихся за помощью за пределами крупных городов, скорее всего, все равно получат отказ и лекцию о поведении, а не курс таблеток PrEP. Сетела призвал медицинские ассоциации составить четкие планы предоставления PrEP и провести моделирование экономической эффективности, чтобы доказать, что предоставление PrEP не является недоступным в их стране.
В Польше опрос среди врачей и пациентов показал, что к концу 2021 года 4410 человек (также представленные в виде плаката на недавней конференции по ВИЧ в Глазго) получили доступ к программе PrEP. Интересно, что в 2021 году 35% пациентов принимали препарат не ежедневно, а в зависимости от события, по сравнению с 15% в 2018 году. Среди этих 4410 человек было 15 случаев ВИЧ-инфекции; все они были у людей, которые нерегулярно принимали препарат или прекратили его принимать. Восемь из них перестали употреблять его во время эпидемии коронавируса.
Сравнение заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди пользователей PrEP с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией среди всех польских геев и бисексуалов позволило исследователям подсчитать, что с помощью PrEP было предотвращено 285 случаев инфицирования. Это означает, что без нынешнего уровня PrEP заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Польше была бы на 20% выше. Однако этого недостаточно: по оценкам, при нынешних фоновых уровнях заболеваемости 27 000 человек, подверженных риску заражения ВИЧ, должны пройти курс PrEP, чтобы к 2030 году снизить заболеваемость ВИЧ до уровня, установленного ООН в области устойчивого развития.
Сетела подчеркнул в интервью aidsmap, что трудности не ограничиваются Центральной Европой.
“В Нидерландах количество людей, которые могут получить доступ к программе PrEP, по-прежнему ограничено, – сказал он. – А в Португалии ограничения как такового нет, но нехватка персонала означает, что для этого существует лист ожидания длиной в год, что делает бессмысленной идею о том, что PrEP должен быть там во время ‘сезонов риска’.
“Я боюсь, что европейские политики используют экономическую ситуацию, чтобы еще больше сократить доступ к PrEP”, – сказал он. “Нам нужна более сильная общеевропейская политика для обеспечения доступа по всей Европе”.
После того, как Сетела поговорил с aidsmap, несколько организаций Великобритании опубликовали отчет, который не был подготовлен, в котором говорится, что 68% людей, впервые пытающихся получить доступ к программе PrEP в Великобритании, столкнулись с трудностями при ее получении.
Рекомендации
Сетела Б. и др. PrEP – чего мы достигли в Центральной и Восточной Европе и что необходимо сделать. Конференция EACS по стандарту оказания медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях в Европе, Брюссель, 13-14 октября 2022 года.
Ознакомиться с программой конференции можно на веб-сайте конференции.
Сетела Б. и др. Доконтактная профилактика (ДКП) в Польше на 2017-2021 годы: уроки страны, в которой нет национальной программы ДКП. Международный конгресс по медикаментозной терапии ВИЧ-инфекции (HIV Glasgow), тезисы докладов P012, октябрь 2022 года.
