Доктор Элисон Браун на выставке BHIVA 2022. Фото Роджера Пибоди.
Модель, использующая обновленные данные эпиднадзора за ВИЧ в Англии, показала, что по меньшей мере у каждого седьмого человека с ВИЧ в Англии и, возможно, у каждого пятого обнаруживаемая вирусная нагрузка ВИЧ и возможность передачи ВИЧ-инфекции, по сравнению с предыдущей оценкой, согласно которой она составляла менее одного из десяти. Частично это связано с последствиями пандемии COVID, о чем стало известно на конференции Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA), состоявшейся вчера в Манчестере.
Справочная информация: 90-90-90
Цель 90-90-90 – это амбициозная цель, поставленная ЮНЭЙДС в 2014 году. Она направлена на то, чтобы 90% населения страны, состоящего из людей с ВИЧ, было диагностировано, 90% из тех, у кого диагностирован ВИЧ, находились на лечении, а 90% из тех, у кого на лечении была неопределяемая вирусная нагрузка. Это означало бы, что чуть менее 73% всех людей с ВИЧ были бы вирусно подавлены, а значит, не смогли бы передавать вирус.
Великобритания была одной из первых стран, достигших показателя 90-90-90 к 2017 году. В своем отчете за 2021 год Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании (UKHSA) сообщило, что в 2020 году, по крайней мере в Англии, обновленная цель ЮНЭЙДС на 2030 год – “95-95-95”, что подразумевает подавление вирусной активности на 91% среди всех людей с ВИЧ, – уже была достигнута, то есть на десять лет раньше.
Однако доктор Элисон Браун из UKHSA предупредила конференцию BHIVA, что эта оценка является “несколько радужной картиной”.
Показатель отсутствия подавления вируса в 9% случаев предполагает, что после постановки диагноза и назначения лечения люди остаются под наблюдением, а если они все-таки остаются под наблюдением, то продолжают получать лечение и по–прежнему подавляют вирусную активность.
Доктор Браун сказал, что наихудший сценарий, при котором ни то, ни другое не соответствует действительности, может означать, что до 20% людей с ВИЧ в Англии на самом деле могут иметь неснижаемую вирусную нагрузку и, следовательно, подвергаться опасности как прогрессирования СПИДа, так и передачи ВИЧ.
“Истина, вероятно, находится где-то посередине”, – сказал доктор Браун. aidsmap.com “По приблизительным оценкам, у каждого шестого или каждого седьмого человека может не быть вирусной инфекции”.
Она добавила, что неопределенность в отношении истинной цифры была усилена из–за COVID – не только потому, что меньше пациентов посещало очный прием, но и потому, что было назначено меньше тестов на вирусную нагрузку.
У кого вирус не подавлен: последняя оценка
По оценкам UKHSA, в Англии насчитывается 97 740 человек, живущих с ВИЧ (тот факт, что эти цифры относятся только к Англии, является еще одним свидетельством того ущерба, который COVID нанес сообщениям о эпиднадзоре в четырех странах Великобритании).
Из них, по оценкам, в 2020 году у 19 800 человек, или чуть более 20%, возможно, были уровни передачи ВИЧ.
Из этих 20% 4660 (5% всех людей с ВИЧ) не были диагностированы. Эта цифра примерно такая же, как и при расчете 90 на 90 на 90, и считается довольно надежной; она основана на соотношении положительных тестов на ВИЧ к общему числу тестов, а у мужчин-геев – также на соотношении недавно инфицированных и всех тех, у кого положительный результат теста.
Небольшое число – 290 человек, или еще 0,3%, – вообще не имеют отношения к лечению ВИЧ-инфекции, возможно, из-за неявки на него, возможно, из-за какой-то оплошности при составлении отчетов о тестировании. Еще 1190 человек, или 1,2%, связаны с уходом, но не с лечением – возможно, они еще не начали лечение или у них нет прогрессирующих изменений, и они не нуждаются в терапии. И еще 1880 человек, или 1,9%, проходят лечение, но у них вирусная нагрузка превышает 200 баллов. Это могут быть люди, у которых лечение оказалось неэффективным, но также могут быть и те, кто недавно начал лечение.
В сумме это составляет 8,4%, что почти соответствует 9%, что соответствует показателю 90-90-90 для людей, у которых вирусная инфекция не подавлена.
Однако UKHSA также обнаружила две другие, более крупные группы людей, у которых вирусная инфекция, возможно, не подавлена. Во-первых, Браун и коллеги обнаружили, что были люди, зарегистрированные как имеющие отношение к медицинскому обслуживанию, которые на самом деле не посещали прием в предыдущие два года.
Они обнаружили, что многие из этих записей дублировались – пациенты, зарегистрированные в одной клинике, затем переехали в другую районную клинику. Некоторые из них умерли. Другие, которых было труднее отследить, уехали за границу.
Но даже при максимально возможном устранении этих случаев 6960 человек – более 7% всех людей, живущих с ВИЧ, – за последние два года не обратились за медицинской помощью.
Это общее число было в два раза выше, чем до 2020 года, когда до COVID было 3600 человек.
Если бы не случайный необнаруженный дубликат или человек, покинувший страну, подавляющее большинство этих людей не получали бы антиретровирусную терапию и вирусная активность не была бы подавлена. Таким образом, мы получаем 15,4% людей, живущих с ВИЧ, с передаваемой вирусной нагрузкой.
Была еще одна группа. Удивительно большое число людей – 4820, или 5% от общего числа ВИЧ–инфицированных – были указаны как обратившиеся в клинику, но не прошедшие тест на вирусную нагрузку. Это имеет больше смысла, если вы понимаете, что телефонные опросы во время карантина были отнесены к категории “посещений” и что иногда тестирование на COVID было приоритетным для лабораторного времени.
Эти 5% могут быть завышены по сравнению с числом инфицированных ВИЧ, поскольку это люди, которые получали антиретровирусную терапию (АРТ), даже если у них не было теста на вирусную нагрузку. Однако в него не включены люди, у которых в 2019 году, но с тех пор не выявлялась вирусная нагрузка. В него включены только те, у кого результаты теста на вирусную нагрузку не регистрировались в течение как минимум двух лет.
Тем не менее, исследования долгосрочного риска безуспешности АРТ показывают, что, хотя у 16% пациентов вирусная активность может не подавляться в течение первого года жизни, к тому времени, когда они получают АРТ в течение семи и более лет, риск неудачи снижается до менее чем 2% в год. И хотя большинство недиагностированных были в более молодых возрастных группах (15-45 лет), большинство тех, у кого не была зарегистрирована вирусная нагрузка, были старше (в возрасте 45-60 лет), что может свидетельствовать о том, что некоторые из них получали стабильное лечение.
Если бы лечение перестало работать для всех них, это привело бы к тому, что у нас до 20,4% людей с ВИЧ в Англии имели бы трансмиссивную вирусную нагрузку. Но даже если мы исключим эту последнюю группу, это все равно означает, что по меньшей мере 15% людей с ВИЧ в Англии невозможно обнаружить, по сравнению с показателем 90-90-90, составляющим менее 10%.
В целом, наибольшая доля людей с передаваемой вирусной нагрузкой приходится на людей, которые вообще перестали получать медицинскую помощь. Это также преимущественно люди среднего возраста, которые поровну делятся между геями и бисексуалами, а также чернокожими африканскими женщинами. Отслеживание этих исчезающих пациентов является приоритетной задачей Плана действий Министерства здравоохранения по борьбе с ВИЧ в Англии на 2022-2025 годы, который включает в себя предыдущую, допандемическую оценку доли случаев, когда вирус не подавлялся.
На конференции BHIVA также были представлены результаты проекта, проведенного в трех крупных клиниках по борьбе с ВИЧ в Южном Лондоне с целью выявления таких пациентов и их повторного привлечения к лечению, о чем будет сообщено отдельно.
Рекомендации
Мартин В. (ведущий Браун А.) Оценивает количество людей, живущих с передаваемым ВИЧ, в Англии в 2020 году. Весенняя конференция Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ 2022 года, Манчестер, аннотация № O05.
