Доктор Доминик Стелцле на выставке CROI 2024. Фото Кришена Сэмюэля.
Мужчины в странах Африки к югу от Сахары гораздо более подвержены прогрессирующему заболеванию ВИЧ-инфекцией, в том числе у большого числа мужчин с низким уровнем CD4, несмотря на лечение и подавление вирусной активности. Согласно исследованию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенному в 12 странах, представленному доктором Домиником Стелзле на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2024) в Денвере в начале этого месяца, по-прежнему крайне важно контролировать количество CD4.
Фон
Хотя у людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции чаще возникают оппортунистические инфекции, повышаются шансы на госпитализацию и смерть, существует мало данных о том, сколько людей в странах Африки к югу от Сахары страдают от этого заболевания.
Считается, что у ВИЧ-инфицированного человека прогрессирующая стадия ВИЧ-инфекции, если количество CD4-клеток у него падает ниже 200 или у него проявляются симптомы 3-й или 4-й клинической стадии ВИЧ-инфекции в соответствии с системой классификации ВОЗ. Эти поздние стадии обычно характеризуются такими заболеваниями, как пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит и саркома Капоши.
По мере развития эпидемии ВИЧ основное внимание уделяется не смерти от осложнений, связанных с ВИЧ, а обеспечению подавления вирусной активности и предотвращению дальнейшей передачи. В результате распространенная форма ВИЧ–инфекции и сопутствующие ей оппортунистические инфекции остались без внимания.
“Несмотря на то, что в последние годы охват лечением существенно возрос, любое связанное с этим снижение смертности от СПИДа было меньшим и более медленным, чем ожидалось”, – утверждали доктор Натан Форд и его коллеги в журнале New England Journal of Medicine ранее в этом году. “Доля людей с запущенной формой ВИЧ-инфекции остается высокой: по оценкам, более 4 миллионов человек имеют запущенную форму ВИЧ-инфекции, и ожидается, что каждый год более 600 000 из них умрут”.
“Многие из этих смертей можно предотвратить, если глобальное сообщество по борьбе с ВИЧ/СПИДом пересмотрит вопрос о том, кто подвержен риску наихудших исходов; определит, какие инфекции приводят к наибольшей заболеваемости и смертности; инвестирует в новые инструменты для диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний; и поддержит системы, необходимые для предоставления этих инструментов эффективно.”
Учеба
Исследователи ВОЗ использовали данные опроса по оценке воздействия ВИЧ на население (PHIA), проведенного в 12 странах Африки к югу от Сахары, которые включают анализы образцов крови на антитела к ВИЧ, вирусную нагрузку и количество CD4. Эти опросы являются репрезентативными на национальном уровне и охватывают людей в возрасте от 15 лет и старше, проживавших в семье на момент проведения опроса. Это означает, что эти цифры могут быть занижены в отношении числа людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции, поскольку они не учитывают тех, кто был госпитализирован на момент проведения опроса.
В список были включены Камерун, Кот-д’Ивуар, Эсватини, Эфиопия, Лесото, Малави, Мозамбик, Намибия, Танзания, Уганда, Замбия и Зимбабве. В большинстве случаев были доступны данные за 2016 или 2017 годы, но четыре страны располагали более свежими данными обследований за 2020 и 2021 годы.
В общей сложности был опрошен 24 621 человек, живущий с ВИЧ: большинство из них были женщинами (65%) и проживали в сельской местности (55%). Что касается распространения ВИЧ-инфекции, то чуть более четверти из них не знали о своем ВИЧ-статусе (26%), в то время как 4% были осведомлены, но не получали антиретровирусную терапию (АРТ), 8% получали АРТ, но вирусная активность не подавлялась, и у большинства (62%) вирусная активность была подавлена (менее 1000 копий)./мл).
У мужчин гораздо больше шансов заболеть ВИЧ-инфекцией на поздней стадии
Среди всех обследованных 2172 человека имели количество CD4 менее 200, что составляет 10% (95% доверительный интервал: от 9,5% до 10,6%) с распространенностью ВИЧ-инфекции на поздней стадии. Среднее количество CD4 составило 483; у 19% людей количество CD4 было от 200 до 349, у 24% – от 350 до 499 и у 47% – более 500 клеток.
К странам, в которых доля людей с запущенной формой ВИЧ-инфекции была меньше, относились Кот-д’Ивуар, Лесото и Малави, в то время как в Танзании и Эфиопии было больше всего людей с запущенной формой ВИЧ-инфекции.
Хотя проживание в городах по сравнению с сельской местностью и уровень благосостояния, по-видимому, не влияли на число людей с распространенной формой ВИЧ-инфекции, существовала связь с возрастом: молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет были менее подвержены распространенной форме ВИЧ-инфекции по сравнению с людьми в возрасте от 30 до 49 лет. Однако наибольшая разница была отмечена по признаку пола: мужчины были гораздо более подвержены прогрессирующему заболеванию ВИЧ (13%), чем женщины (8%), несмотря на то, что в целом число мужчин, инфицированных ВИЧ, было меньше.
В разбивке по категориям лечения ВИЧ-инфекции люди, которые получали АРТ, но не подавляли вирусную активность, с наибольшей вероятностью имели прогрессирующую стадию ВИЧ-инфекции (30%), за которыми следовали те, кто знал о своем ВИЧ-статусе, но не получал АРТ (21%). Следующую по величине группу составили люди, которые не знали о своем ВИЧ-статусе (15%), в то время как те, кто получал АРТ и подавлял вирусную активность, составили наименьшую группу с прогрессирующим заболеванием ВИЧ (5%), как и ожидалось.
Если рассматривать каскад лечения ВИЧ в разбивке по полу, то доля мужчин, получающих АРТ, но не имеющих вирусной супрессии, с прогрессирующим заболеванием ВИЧ, составила ошеломляющие 36% по сравнению всего с 26% женщин. Аналогичным образом, наблюдалась резкая гендерная разница в отношении людей, получавших АРТ с подавленным вирусом, – в то время как только у 3% женщин в этой категории была запущенная стадия ВИЧ-инфекции, почти у 8% мужчин она была.
Используя эти данные для оценки общего числа людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции, из 24,2 миллионов человек, живущих с ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары, у 1,9 миллиона человек была бы запущенная стадия ВИЧ-инфекции, у 44% из которых вирус был бы подавлен. Среди них было бы почти равное число мужчин и женщин с запущенной стадией ВИЧ-инфекции, даже несмотря на то, что мужчины составляют лишь 8,6 миллиона от общего числа людей, живущих с ВИЧ. Еще большее беспокойство вызывает это гендерное неравенство: почти у половины всех мужчин с запущенной стадией ВИЧ вирусная инфекция подавлена (49%).
Вывод
“У мужчин более высокая распространенность запущенных форм ВИЧ-инфекции, и в целом около двух третей всех людей с запущенными формами ВИЧ-инфекции на самом деле проходят лечение”, – заключил Стелцле. “Почти у половины всех людей вирусная нагрузка снижена, а это означает, что простого направления людей на лечение недостаточно для диагностики запущенной стадии ВИЧ–инфекции и предотвращения оппортунистических инфекций. Своевременное тестирование на CD4 и подключение к лечению имеют решающее значение для диагностики и лечения ВИЧ-инфекции на более поздних стадиях”.
Рекомендации
Форд Н. и др. Распространенный ВИЧ как запущенное заболевание. Медицинский журнал Новой Англии, 2024; 487-489.
DOI: 10.1056/NEJMp2313777
Стелзл Д. и др. Высокая распространенность ВИЧ-инфекции на поздних стадиях в странах Африки к югу от Сахары: анализ обследований домашних хозяйств. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Денвер, тезисы докладов 196, 2024 г.
